Mood Tracker Smartphone-app for håndtering av emosjonell nød etter TBI

Selvledelsesutfordringer for personer med TBI:

En koordinert tilnærming til kronisk helsebehandling har vist seg å være effektiv for en rekke tilstander som astma, (Wolf, et al., 2002) diabetes, (Glasgow, Funnell, et al., 2002) hjertesvikt, (Glasgow, et al., 2002) og overdreven alkoholbruk (Hospital MM, Wagner, et al., 2016) blant mange andre. Gunstige resultater er oppnådd på tvers av et bredt spekter av kliniske populasjoner, inkludert voksne (Glasgow et al., 2002) og barn. (Hospital et al., 2016) Selvledelsesaspektet ved kronisk helseledelse omtales ofte som aktivering. Pasienten har fullmakt til å iverksette tiltak for å forbedre sin egen helsetilstand. (Battersby, Von Korff, et al., 2010) Trinn som er tatt for å lette denne prosessen kalles selvledelsesstøtte. Et bredt spekter av selvledelsesstrategier har blitt brukt for å forbedre helseresultater. Disse inkluderer ferdighetsbasert opplæring, målsetting, involvering i fellesskapsbaserte programmer som gir utdanning og støtte, egenovervåking og bruk av teknologier som nettbasert innhold, tekstmeldinger, grafisk datamaskinbasert tilbakemelding i motsetning til verbal tilbakemelding, og andre. (Battersby, Von Korff, et al., 2010) Som gjennomgått i avsnittet Viktigheten av problemet, har personer med TBI økt risiko for en rekke fysiske, kognitive, atferdsmessige og emosjonelle komorbiditeter som kan redusere helse og funksjon, samfunnsliv, og deltakelsesresultater inkludert sysselsetting. Gitt den begrensede tilgjengeligheten og den dårlige tilgjengeligheten til psykiatriske, psykologiske, rådgivningstjenester og andre psykiske helsetjenester, er emosjonell nød en spesiell bekymring for personer med TBI og deres familier. En rekke studier har funnet at klinisk signifikant emosjonell lidelse (her definert som depresjon, angst eller komorbid depresjon og angst) er vanlig etter TBI. Depresjon og angst er mer vanlig hos personer med TBI enn hos personer uten TBI i alle aldersgrupper og alle skader. (Osborn, Mathias, et al., 2016; Dikmen, Bombardier, et al., 2004) Mens angst kan være mer vanlig tidlig etter skade, er depresjon mer problematisk i de senere årene etter skade. (Always, Gould, et al., 2016) I denne studien oppfylte 40,1 % av personer med TBI diagnostiske kriterier for en depressiv lidelse ett år etter skaden, mens 44,1 % hadde en angstlidelse. 5 år etter skaden hadde 27,7 % depresjon og 16,8 % angst. Hvis psykiske plager operasjonaliseres som angst, depresjon eller begge deler, ved år 1, hadde 53,3 % psykiske plager og ved år 5 hadde 33,7 % psykiske plager. Angst og depresjon etter TBI er assosiert med redusert sosial deltakelse, begrenset uavhengighet i samfunnet, redusert deltakelse inkludert sysselsetting og lav livstilfredshet.

Den hyppige forekomsten og negative virkningen av emosjonell nød etter TBI er forsterket av begrenset tilgjengelighet av psykisk helsepersonell og begrenset mulighet til å få tilgang til psykiske helsetjenester på grunn av manglende betalingsevne og holdningsbarrierer. Personer uten TBI møter utfordringer med å få psykisk helsehjelp. Funn fra National Comorbidity Survey Repplication av 9 282 personer valgt til å representere den generelle befolkningen i USA indikerte at 1 350 (14,5 %) oppfylte diagnostiske kriterier for en psykiatrisk lidelse. Av disse søkte 783 ikke omsorg for sine psykiatriske symptomer. (Mojtabi, Olfson, et al., 2011) Av de som ikke søkte omsorg var det 44,8 % som ikke oppfattet at de trengte psykiske helsetjenester selv om de oppfylte diagnostiske kriterier. De resterende 55,2 % oppfattet at de trengte omsorg, men søkte ikke omsorg på grunn av ulike barrierer. Strukturelle barrierer inkluderte utilstrekkelige økonomiske ressurser, begrenset tilgjengelighet av leverandører, mangel på transport og opplevde ulemper. Holdningsbarrierer ble opplevd av ca. 4 ganger så mange personer som strukturelle barrierer. Holdningsbarrierer inkluderte opplevd ineffektivitet av psykiske helsetjenester, stigma og andre. (Mojtabi, et al., 2011) Disse funnene er spesielt bekymringsfulle for senteret vårt som betjener storbyområdet i Houston, avsidesliggende områder i Texas og ulike valgkretser utenfor staten og internasjonale. Som gjennomgått i seksjon A - Viktigheten av problemet, rangerer Texas i de nedre 10 % av alle delstater når det gjelder tilgang til psykisk helsehjelp, personer som trenger psykisk helsetjenester som har forsikring, og tilgjengelighet av leverandører av mental helse. (Mental Health in America, 2017) Dårlig tilgjengelighet til psykiske helsetjenester på grunn av dårlig tilgjengelighet, omsorgskostnader og ulike holdningsbarrierer indikerer behovet for alternative tjenesteleveringsmodeller. Noen oppmuntringer er gitt av en fersk studie (Bernecker, Banschback, et al., 2017) som fant at personer som trengte psykisk helseintervensjon, men indikerte at de ikke ville bruke tradisjonell psykoterapi selv om de hadde en tilgjengelig leverandør og betalingsevne, 51 % antydet at de ville være åpne for å prøve et nettbasert verktøy som ville gi selvhjelp og peer-støtte. Personer med TBI er enda mer utfordret til å få tilgang til psykiske helsetjenester enn befolkningen generelt på grunn av å ha mer begrensede transportmuligheter, mindre sannsynlighet for å ha helsedekning og en enda større mangel på spesialiserte tilbydere.

Bruk av teknologiske løsninger for å tilby psykiske helsetjenester i sammenheng med helsebehandling og behandling av emosjonell lidelse hos personer med TBI:

Litteraturen om kronisk helsebehandling gir en rekke eksempler på elektroniske teknologier som brukes for å støtte pasientens bruk av selvledelsesstrategier. I en intervensjon for å redusere mindreåriges drikking, mottok tenåringer tekstmeldinger som ga informasjon om negative konsekvenser av alkoholbruk, oppfordringer om å øke selveffektiviteten og sosial støtte. (Hospital et al., 2016) Tenåringer som mottok disse meldingene viste større interesse for å redusere alkoholbruk enn de som mottok kontrollmeldinger. Et nettbasert program ble brukt for å øke pasientens atferdsaktivering i et forsøk på å øke selvstyringsatferden i en kohort inkludert personer med astma, hypertensjon eller diabetes. (Solomon, Wagner, Goes, 2012) Pasienter som mottok denne intervensjonen viste større økninger i atferdsaktivering som indikert av høyere selveffektivitet og mer regelmessig sporing av helseindikatorer som medisinoverholdelse, glukosenivåer og blodtrykk enn de som ikke mottok intervensjonen .

I psykoterapilitteraturen brukes atferdsaktivering ofte som en intervensjon for å redusere emosjonell nød. (Kanter, Manos, Bowe, et al., 2010) Nøkkelelementer i atferdsaktivering inkluderer aktivitetsovervåking, vurdering av livsmål og verdier, aktivitetsplanlegging, ferdighetstrening, avspenningstrening, beredskapshåndtering, prosedyrer rettet mot verbal atferd og prosedyrer rettet mot unngåelse . Mens disse intervensjonene vanligvis tilbys som en koordinert, omfattende behandling, har undersøkelser vist at selvovervåking av nivået av emosjonell lidelse er effektiv for å forbedre humøret. (Harmon, Nelson, Hayes, 1980; Manos, Kanter, Luo, 2011) I en annen sammenheng har selvovervåking av risikoatferd hos personer som lever med HIV vist seg å være en effektiv intervensjon for å redusere denne atferden. (Lightfoot, Rotheram-Borus, et al., 2007) Gitt den høye tilgjengeligheten av smarttelefonteknologi i hele det amerikanske samfunnet og den omfattende kjennskapen til bruken av denne teknologien som de fleste besitter, tilbyr smarttelefonbaserte apper en attraktiv plattform for å tilby lave kostnader, lett vurderte intervensjoner for emosjonell nød hos personer med TBI. Intervensjoner som tilbys gjennom dette mediet begrenses ikke av barrierer som begrenset tilgjengelighet av tilbydere, manglende evne til å ha råd til omsorg, opplevd stigma for å få tilgang til omsorg i kontormiljøer, og opplevd ulempe og ineffektivitet av standard kontor-/klinikkbaserte mentaltjenester.

I en nylig systematisk gjennomgang av smarttelefonapper som brukes til å håndtere psykiske helseproblemer, fastslo Donker og kollegaer (2013) at det er over 3000 psykisk helserelaterte apper tilgjengelig for nedlasting. Til sammen har disse appene blitt lastet ned hundretusenvis av ganger. Imidlertid avslørte den systematiske gjennomgangen bare 8 undersøkelser av effektiviteten av disse intervensjonene. Mens funnene var blandede, var det foreløpige bevis for at intervensjoner levert ved hjelp av denne teknologien kan forårsake klinisk meningsfulle reduksjoner i angst og depresjon. (Donker et al.,2013) Undersøkelser av bruken av disse teknologiene for å adressere emosjonell nød hos personer med TBI er enda mer sjeldne. Suffoletto og kollegaer (2013) brukte pedagogiske tekstmeldinger og symptomovervåking for å redusere post-hjernerystelsessymptomer hos personer med mild TBI. Analyser avdekket trender for reduksjon av alvorlighetsgrad for alle symptomer over tid, men ingen av effektene var signifikante, kanskje på grunn av utilstrekkelig kraft. Alle deltakerne mente at tekstmeldingene i det minste var til en viss grad nyttige. I en annen undersøkelse ble en smarttelefonapp brukt til å overvåke nivåer av depresjon og angst hos 17 personer med TBI. (Juengst, Graham, et al., 2015) Egenvurderinger på appen ble sammenlignet med resultater fra vurderinger utført per telefon. Blant alle 17 deltakerne ble 73,4 % av de planlagte appbaserte vurderingene fullført, noe som indikerer god samsvar. Deltakerne var generelt fornøyd med opplevelsen av å bruke appen. Egenvurderinger på appen var sterkt korrelert (0,81 til 0,91) med resultater av vurderinger utført via telefon. Disse funnene indikerer at denne appen har potensial for bruk i pågående overvåking, men mulig effekt av egenovervåking på alvorlighetsgraden av symptomene ble ikke vurdert.

Begrunnelse for foreslått studie:

Det nåværende synet på TBI som en kronisk helsetilstand indikerer behovet for langsiktig koordinert oppfølging ved bruk av prinsipper for Chronic Care Management for å identifisere senkomplikasjoner når de oppstår og gi passende intervensjoner inkludert selvledelsesstrategier. Følelsesmessige plager er en svært vanlig senkomplikasjon som oppstår med større hyppighet for personer med TBI enn for personer fra den generelle befolkningen. Følelsesmessige plager hos personer med TBI er assosiert med nedsatt funksjon, begrenset uavhengighet i samfunnet, redusert deltakelse i samfunnsaktiviteter inkludert sysselsetting og avdødes livstilfredshet. Behandling av emosjonelle plager kompliseres imidlertid av berørte personers motvilje mot å søke omsorg, begrenset tilgjengelighet av leverandører av psykisk helsevern, utilgjengelighet til omsorg på grunn av manglende betalingsevne, opplevd stigma ved å motta psykiske helsetjenester, og opplevd ineffektivitet og ulemper med psykisk helse. omsorg. Smarttelefonbaserte apper tilbyr et attraktivt alternativ for å løse disse problemene. Apper er lave kostnader; de fleste apper for psykisk helse er tilgjengelige som gratis nedlastinger. Bruken av dem er ikke begrenset av utilstrekkelig tilgjengelighet til leverandører. Siden ulempen med å bruke en app er begrenset, minimeres byrden for å forsøke behandling og ikke motta noen fordel. Som et resultat kan antallet personer som nekter å få tilgang til omsorg på grunn av opplevd ulempe og ineffektivitet bli redusert. Det oppfattede stigmaet ved å søke psykisk helsetjenester kan også reduseres når disse tjenestene tilbys på en minimalt påtrengende måte av en app. En fersk undersøkelse fant at over halvparten av personene som indikerte at de ikke ville søke tradisjonell psykoterapi var villige til å bruke en app for å løse problemområder. (Bernecker, Banschback, et al., 2017) Apper har vist seg å være en effektiv teknologi for å spore alvorlighetsgraden av emosjonell nød, og det er bevis på at overvåking av emosjonell nød er en effektiv behandling for å redusere plager.

Vårt foreslåtte lokale forskningsprosjekt vil bidra til en sammenhengende, vedvarende innsats for anvendelse av prinsipper for kronisk helseledelse på langtidspleie for personer med TBI og tilføre ny kunnskap til den nåværende toppmoderne innen dette forskningsområdet. De spesifikke målene, hypotesene, planlagt intervensjon, målpopulasjonen og metodikken for vårt foreslåtte prosjekt ble informert av vår toppmoderne gjennomgang av relevant vitenskapelig litteratur om selvledelsesstrategier brukt på personer med TBI. Planen for statistisk analyse og prøvestørrelsesberegninger ble utviklet av vårt team biostatistiker. Som vi beskriver nedenfor, har vi tilgang til en mye større potensiell gruppe av deltakere enn vi trenger å screene for å nå vårt utvalgsstørrelsesmål. Forskningsdesignet ble informert av våre tidligere kliniske studier, inkludert en telemedisinsk prøve ved bruk av rådgivning gitt via telefonsamtaler. Målet for denne studien ble informert av en rekke fokusgrupper med personer med TBI og familier som har identifisert emosjonell nød som en sentral bekymring i den postakutte perioden etter skade. Vi fikk også tilbakemeldinger fra personer med skade om brukervennlighet av stemningssporingsappen. Datainnsamlingsprosedyrer og valg av tiltak ble informert av vitenskapelig litteratur og vår tidligere erfaring med disse prosedyrene og tiltakene. Denne undersøkelsen er på Intervention Efficacy Stage of Research. Dette vil være en innledende undersøkelse av en smarttelefonbasert teknologi for å redusere følelsesmessig nød hos personer med TBI. Undersøkelsen vil teste gjennomførbarheten og gjennomførbarheten av denne typen intervensjon i denne populasjonen. Funn vil ha implikasjoner for hvordan denne typen intervensjon kan modifiseres for å gis på den mest effektive måten.

Basert på denne gjennomgangen foreslår vi å gjennomføre en randomisert kontrollert utprøving av en smarttelefon-appbasert selvovervåkingsintervensjon forsterket med korte støttende telefonsamtaler for å redusere emosjonell nød hos personer med TBI. Denne prøven vil bli registrert hos ClinicalTrials.gov.

Spesifikke mål og hypoteser:

Spesifikt mål 1: Bestem effektiviteten av egenovervåking av emosjonell nød ved å bruke en smarttelefon-app med ledsagende telefonsamtaler for å redusere emosjonell nød hos personer med TBI.

Hypotese 1: Personer som mottar intervensjonen vil vise en større reduksjon i emosjonelle plager ved vurderingen etter behandling (tid 1) for intervensjonsgruppen og 2. baseline-vurdering for kontrollgruppen på venteliste (tid 1) sammenlignet med 1. baseline-vurdering (tid 0).

Hypotese 2: Begge gruppene vil vise en reduksjon i emosjonell lidelse sammenlignet med deres baseline nivåer av plager vurdert før intervensjonen. For intervensjonsgruppen vil tid 1 bli sammenlignet med tid 0 og for kontrollgruppen for venteliste vil tid 2 sammenlignes med tid 1.

Spesifikt mål 2: Bestem faktorer som bestemmer størrelsen på behandlingseffekten.

Hypotese 1: Større engasjement med smarttelefonappen som indikert av flere ganger appen ble brukt til å vurdere graden av emosjonell nød og flere dager som vurderinger ble fullført under intervensjonsfasen av forsøket vil være assosiert med større reduksjon i emosjonell nød .

Spesifikt mål 3: Bestem vedvarende reduksjon av følelsesmessig nød når telefonrådgivningssamtaler avbrytes.

Hypotese 1: Den initiale reduksjonen i emosjonell nød vil avta over tid med en tendens til at nivået av emosjonell nød går tilbake til baseline.

Hypotese 2: Opprettholdelse av den initiale reduksjonen i graden av følelsesmessig plager vil være større for deltakere som fortsetter å bruke smarttelefonappen regelmessig.