基于教育的慢性护理模式对高血压患者疾病管理的影响 (CCM)

据世界卫生组织称，世界上 60% 的死亡是由慢性病引起的，其中 80% 的死亡发生在低收入和中等收入国家（WHO 2008a）。最常见的慢性病之一是高血压，它影响了近 20% 的成年人口。 慢性病如今已变得普遍这一事实揭示了慢性病控制和以社区为基础的疾病管理计划的重要性（Cranston 2006）。 慢性病管理包括疾病的治疗以及患者的准备和加强，以帮助患者获得自我管理技能。 有效的疾病管理；可以减少症状、求助于急诊室和住院治疗，可以限制疾病的生理和心理影响，可以预防依赖性，并可以提高生活质量（Haskett 2006）。 在慢性病管理模式中，最著名、最常用和最有效的是“慢性病管理模式”(CCM)(Piat et al. 2007)。 由于长期护理管理中的社会和经济负担逐渐增加，“CCM”作为指南被提出，目的是提高护理质量并降低护理成本（Geyman 2007）。 Wagner 等人确定的模型的要点。是“医疗团队与患者之间存在富有成效的互动”（Rothman & Wagner 2003，Solberg 等人 2005）。 根据该模型，受知识、技能和信任关系驱动的“患者”和拥有必要专业知识、知识和资源的“医疗保健团队”可以为高质量护理做出有效决策并进行有效的慢性病护理使用可用资源进行管理（ICN 2010，Wagner 2001）。 进行这项研究是为了评估在高血压患者中使用 CCM 对生活质量和临床结果的影响，并进行关于在土耳其慢性病中使用该模型的研究。

方法 研究设计：该研究在大学医院的肾脏科综合诊所进行，为期六个月，采用匹配组的对照半实验设计。

人群和样本：研究人群包括所有申请和随访肾脏科综合诊所的患者。 在样本的选择中，使用综合医院记录列出患者档案。 在此列表中，考虑到年龄、性别和教育背景等社会经济变量，创建了 2 个组作为干预组和对照组。 根据功效分析法，15名干预组患者和15名对照组患者构成研究样本。 在 p=0,05 可靠性系数中，研究的功效被确定为 90%。

数据收集工具：在收集数据时，研究人员使用了考虑到文献和专家观点而准备的社会人口特征表格以及后续表格。

关于高血压的态度和习惯量表 高血压信息 WHOQOL-BREF(Tr) 生活质量评估量表 慢性病护理评估量表 (PACIC) 医院焦虑和抑郁量表 将 CCM 纳入研究 I. 医疗保健组织

1. 多学科团队及职责 多学科团队由内科专家、内科专科护士、营养师和心理学家组成。 需要时需要咨询其他专业领域。

   团队成员（初级保健团队）：内科专家对纳入研究的患者进行身体检查和系统诊断，确定实验室要求并评估每月患者数据，并与团队共享结果。 内科专科护士收集和评估数据，计划和执行培训，安排每周访谈和每月控制并评估数据。 精神科医生评估患者对研究的适应性，评估患者在每月对照中对生活方式改变有适应问题，并在向患者教授应对方法以及应用和解释医院焦虑和抑郁量表方面发挥作用。 营养师与患者一起制定饮食计划，并确定饮食计划的卡路里需求。

2. 确定目标和预期结果：

本研究的目标是根据以下被认为对疾病管理的成功有影响的要点确定的：

i. 由于高血压是一种慢性病，其管理需要长期有效的时间。

ii. 在高血压的管理中，患者是重中之重，而不是疾病。 它需要与患者进行多学科团队合作，团队成员需要以有效和合作的方式工作。

iii.确定患者的生活方式和习惯对治疗高血压很重要。 每个被诊断患有高血压的患者表现出不同的行为，因此，每个患者可能需要不同的方法。

iv. 应通过确定患者对治疗和生活方式改变的依从性/不依从性来制定护理和随访计划，患者对护理和治疗团队的信任对于疾病的依从性很重要。

v. 高血压患者的健康教育应该是持续的和容易获得的；行为改变需要时间，因此需要跟进和激励。

vi. 考虑到患者的信仰和文化价值观来规划患者教育。

c.代谢控制变量确定为空腹血糖、血清总胆固醇、血清LDL-胆固醇、血清HDL-胆固醇、空腹血清甘油三酯、HbA1C、点尿、肾小球滤过率、ECG、身高、体重、腰围和BMI。

在解决上述问题的研究结束时，预计患者可以实施生活方式的改变，可以有效地进行疾病管理，观察到与疾病相关的代谢指标的改善，患者对疾病的适应性治疗和患者的生活质量将得到改善，患者对医疗团队的看法也会发生变化。

二、自我管理支持：针对疾病信息准备了培训手册，针对个人培训准备了PowerPoint演示文稿。 应用数据收集表来确定影响治疗依从性的因素，并与患者共享数据。

培训手册、PowerPoint 演示文稿和网络教育页面 社会人口特征数据表 代谢值表 评估与高血压相关的态度和习惯的表 有关高血压的信息 WHOQOL-BREF(Tr) 生活质量评估表 慢性病护理患者评估 (PACIC) ) Hospital Anxiety and Depression Scale III.Delivery System Design 在对照组和干预组中，数据表格均在开始（第 0 个月）和结束（6. 个月）的研究。 在第 3 个月对代谢值进行中间控制。 对于干预组的患者，提供了改变生活方式和疾病管理计划的培训。 没有向对照组提供培训。但是，在研究结束时，向对照组的患者提供了所有培训和信息。在准备过程中，设计了一个网页以开始对患者进行基于网络的培训在干预组中，通过干预组房屋的互联网连接。 在进行研究的医院中，有一个数据库，只能通过个人密码访问，团队成员通过该数据库跟踪患者。干预组采用5A方法对患者进行张力测量训练，使后续表格可以在家里使用。

通过电话，鼓励患者遵守该计划。 讨论了妨碍患者依从性的情况和解决方案。 还讨论了使参与者能够有效地使用他们的社会支持的活动。 电话由负责的研究人员拨打并记录在患者数据库 IV 中。 决策支持：在患者和患者相关培训中使用循证手册。 土耳其心脏病学会国家高血压治疗和随访手册 (2000)，土耳其心脏病学会心力衰竭、急性冠状动脉综合征和高血压护理手册 (2007)，欧洲心脏病学会 (ESC) 动脉高血压治疗手册 2007，肺高血压诊断和治疗手册（2009 年）、ACC/AHA 老年人高血压手册（2011 年）、WHO-ISH（世界卫生组织/国际高血压学会 2003 年手册、JNC-7 2003（联合委员会第 7 次报告 - 美国高血压手册） , 土耳其高血压和肾脏疾病协会，Hipder TRNC 高血压协会，土耳其卫生部公共卫生机构的网页，信息手册，网络培训 (www.ygulbin.com)。

V. 临床信息系统：在从医院数据处理中心获取的数据库中，为研究中的每位患者创建了一个电子患者文件（在该电子文件中，患者的人口统计特征、研究中使用的数据收集工具）研究和数据结果、心血管风险表、预约日期、电话结果、为每个团队成员保留的患者评估部分、咨询结果、研究期间出现的紧急和即时干预情况、合并症记录）。 上面解释的数据库只能通过密码访问，这样只有团队成员才能访问数据，防止对研究数据的干扰，并且患者隐私和机密性作为研究的伦理维度得到保护。

六、社会资源和政策： 锻炼项目：根据干预患者的地址信息，与市政府健身房讨论研究目的/内容，让患者免费使用这些设施。 对于喜欢私人健身房的患者，确保为患者提供折扣。

Statistical Analysis 在数据统计分析中，数量和百分比分布，两对差异显着性检验（t检验），两个均值差异显着性检验（t检验），单向方差分析（ANOVA），卡方- 平方检验和 Mann-Whitney U 检验，一般线性模型 - 重复测量定义重复测量的因素通过 Windows 版本 18.0 软件的社会科学统计包使用。 统计分析由生物统计学专家进行。

伦理同意书：已收到患者进行研究的书面和口头同意书。伦理委员会批准号：B.30.2.EGE.0.20.05.00/OY/649/268 决定编号：13-3.3/12) 来自进行研究的机构。 使用比例和模型的许可是通过电子邮件获得的。 作为伦理责任，在研究结束时向对照组患者提供相同的培训、培训材料和锻炼机会。 由于研究中使用的血液和尿液检查以及其他检查是在患者在常规控制期间接受服务的综合诊所进行的，因此患者或研究人员无需付费。