Wpływ edukacji opartej na modelu opieki przewlekłej na zarządzanie chorobą u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (CCM)

Według Światowej Organizacji Zdrowia 60% wszystkich zgonów na świecie wynika z chorób przewlekłych, a 80% tych zgonów ma miejsce w krajach o niskich i średnich dochodach (WHO 2008a). Jedną z najczęstszych chorób przewlekłych jest nadciśnienie, które dotyka prawie 20% dorosłej populacji. Fakt, że choroby przewlekłe stały się obecnie powszechne, pokazuje znaczenie kontroli chorób przewlekłych i lokalnych programów zarządzania chorobami (Cranston 2006). Zarządzanie chorobami przewlekłymi obejmuje leczenie choroby oraz przygotowanie i wzmacnianie pacjentów, aby pomóc im w zdobyciu umiejętności samodzielnego leczenia. Ze skutecznym zarządzaniem chorobami; objawów, można ograniczyć liczbę wizyt na oddziałach ratunkowych i hospitalizacji, ograniczyć fizjologiczne i psychologiczne skutki choroby, zapobiegać uzależnieniom i poprawić jakość życia (Haskett 2006). Spośród modeli postępowania w chorobach przewlekłych najbardziej znanym, najczęściej stosowanym i najskuteczniejszym jest „Model Opieki Przewlekłej” (CCM) (Piat et al. 2007). Ponieważ obciążenia społeczne i ekonomiczne stopniowo wzrastały w zarządzaniu opieką przewlekłą, „CCM” został przedstawiony jako przewodnik mający na celu poprawę jakości opieki i zmniejszenie kosztów opieki (Geyman 2007). Główny punkt modelu zidentyfikowany przez Wagnera i in. jest „istnienie owocnej interakcji między zespołem opieki zdrowotnej a pacjentem” (Rothman i Wagner 2003, Solberg i in. 2005). Zgodnie z modelem „pacjent” motywowany relacją wiedzy, umiejętności i zaufania oraz „zespół opieki zdrowotnej” posiadający niezbędną wiedzę, wiedzę i źródła, może podejmować skuteczne decyzje o wysokiej jakości opieki i prowadzić skuteczną opiekę nad chorymi przewlekle zarządzania z wykorzystaniem dostępnych źródeł (ICN 2010, Wagner 2001). Niniejsze badania przeprowadzono w celu oceny wpływu zastosowania CCM u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym na jakość życia i wyniki kliniczne oraz w celu przeprowadzenia badania dotyczącego zastosowania tego modelu w chorobach przewlekłych w Turcji.

METODY Projekt badawczy: Badania prowadzono w poliklinice nefrologicznej szpitala uniwersyteckiego przez sześć miesięcy w kontrolowanym schemacie półeksperymentalnym w dobranych grupach.

Populacja i próba: Populacja badana składała się ze wszystkich pacjentów, którzy zgłosili się i kontynuowali leczenie w poradni nefrologicznej. W doborze próby zestawiono akta pacjentów, korzystając z dokumentacji poliklinicznej. Z tej listy utworzono 2 grupy jako grupę interwencyjną i kontrolną dobraną pod względem zmiennych społeczno-ekonomicznych, takich jak wiek, płeć i wykształcenie. Zgodnie z metodą analizy mocy próbę badawczą stanowiło 15 pacjentów z grupy interwencyjnej i 15 z grupy kontrolnej. Moc badania określono na 90% przy współczynniku rzetelności p=0,05.

Narzędzia do zbierania danych: Podczas zbierania danych badacz wykorzystał formularz cech społeczno-demograficznych przygotowany z uwzględnieniem literatury i opinii ekspertów oraz następujące formularze uzupełniające.

Skala postaw i nawyków dotyczących nadciśnienia tętniczego Informacje o nadciśnieniu tętniczym Skala oceny jakości życia WHOQOL-BREF(Tr) Skala oceny opieki nad chorymi na przewlekłą chorobę (PACIC) Skala lęku i depresji szpitalnej Integracja CCM z badaniem I. Organizacja opieki zdrowotnej

1. Zespół wielodyscyplinarny oraz zadania i obowiązki Zespół wielodyscyplinarny składał się ze specjalisty chorób wewnętrznych, pielęgniarki specjalisty chorób wewnętrznych, dietetyka i psychologa. W razie potrzeby wymagane były konsultacje z innych obszarów specjalizacji.

   Członkowie Zespołu (Zespół Podstawowej Opieki Zdrowotnej): Specjalista chorób wewnętrznych przeprowadził badanie fizykalne i diagnostykę systemową pacjentów, którzy mieli zostać włączeni do badania, ustalił wymagania laboratoryjne i ocenił miesięczne dane pacjentów oraz podzielił się wynikami z zespołem. Pielęgniarka specjalisty chorób wewnętrznych zbierała i oceniała dane, planowała i przeprowadzała szkolenia, organizowała cotygodniowe wywiady i miesięczne kontrole oraz oceniała dane. Psychiatra oceniał przydatność pacjentów do badania, oceniał pacjentów z problemami adaptacyjnymi pod kątem zmiany stylu życia w comiesięcznych kontrolach, a także odgrywał role w uczeniu pacjentów sposobów radzenia sobie oraz stosowania i interpretacji szpitalnej skali lęku i depresji. Dietetyk wspólnie z pacjentami planował programy dietetyczne i określał zapotrzebowanie kaloryczne programów dietetycznych.

2. Identyfikacja celów i oczekiwanych rezultatów:

Cele tego badania zostały określone zgodnie z następującymi punktami, które uważa się za mające wpływ na powodzenie leczenia choroby:

i.Ponieważ nadciśnienie jest chorobą przewlekłą, jego leczenie wymaga długiego i efektywnego czasu.

ii. W leczeniu nadciśnienia tętniczego priorytetem jest pacjent, a nie choroba. Wymaga multidyscyplinarnej pracy zespołowej z pacjentem, a członkowie zespołu muszą pracować w sposób skuteczny i współpracujący.

iii.W leczeniu nadciśnienia tętniczego ważne jest określenie stylu życia i nawyków pacjenta. Każdy pacjent, u którego zdiagnozowano nadciśnienie tętnicze, przejawia inne zachowania, dlatego dla każdego pacjenta może być potrzebne inne podejście.

iv.Plany opieki i obserwacji powinny być opracowane poprzez określenie zgodności/niestosowania się pacjentów do leczenia i zmian stylu życia, a zaufanie pacjenta do zespołu opieki i leczenia jest ważne w przestrzeganiu zaleceń dotyczących choroby.

v. Edukacja zdrowotna powinna być stała i dostępna w nadciśnieniu tętniczym; zmiana zachowania wymaga czasu i dlatego wymaga kontynuacji i motywacji.

vi.Edukacja pacjenta jest planowana z uwzględnieniem wiary i wartości kulturowych pacjenta.

c. Metaboliczne zmienne kontrolne określono jako stężenie glukozy w osoczu na czczo, całkowity cholesterol w surowicy, cholesterol LDL w surowicy, cholesterol HDL w surowicy, triglicerydy w surowicy na czczo, HbA1C, mocz punktowy, szybkość filtracji kłębuszkowej, EKG, wzrost, wagę, obwód talii i BMI.

Pod koniec badania, w którym uwzględniono powyższe punkty, oczekiwano, że pacjenci będą mogli wprowadzić zmiany w stylu życia, będą mogli skutecznie zarządzać chorobą, zaobserwować poprawę wskaźników metabolicznych związanych z chorobą, przystosowanie pacjentów do choroby a leczenie i jakość życia pacjentów uległyby poprawie, a perspektywy pacjentów wobec zespołu opieki zdrowotnej uległyby zmianie.

II.Wsparcie samokontroli: Przygotowano podręcznik szkoleniowy do informacji o chorobie oraz przygotowano prezentacje PowerPoint do poszczególnych szkoleń. Zastosowano formularze zbierania danych w celu określenia czynników wpływających na przestrzeganie leczenia, a dane udostępniono pacjentom.

Podręcznik szkoleniowy, prezentacja PowerPoint i internetowa strona edukacyjna Cechy socjodemograficzne Formularz danych Formularz wartości metabolicznych Formularz oceny postawy i nawyków związanych z nadciśnieniem tętniczym Informacje o nadciśnieniu tętniczym Formularz oceny jakości życia WHOQOL-BREF(Tr) Ocena pacjenta opieki nad chorobami przewlekłymi (PACIC ) Szpitalna Skala Lęku i Depresji III. Projekt systemu dostaw Zarówno w grupie kontrolnej, jak i interwencyjnej formularze danych wypełniano na początku (miesiąc 0) i na końcu (6. miesiąc) badania. Kontrolę pośrednią przeprowadzono w 3 miesiącu dla wartości metabolicznych. Dla pacjentów z grupy interwencyjnej przeprowadzono szkolenia zaplanowane w zakresie zmiany stylu życia i postępowania w chorobie. W grupie kontrolnej nie przeprowadzono żadnego szkolenia. Jednak pod koniec badania wszystkie szkolenia i informacje zostały przekazane pacjentom z grupy kontrolnej. W trakcie przygotowań zaprojektowano stronę internetową, aby rozpocząć szkolenie internetowe dla pacjentów w grupie interwencyjnej za pośrednictwem łącza internetowego z domów grup interwencyjnych. W szpitalu, w którym przeprowadzono badanie, utworzono bazę danych, do której dostęp można było uzyskać tylko za pomocą osobistego hasła, a członkowie zespołu śledzili pacjentów za pośrednictwem tej bazy danych. W grupie interwencyjnej przeprowadzono szkolenie z pomiaru napięcia pacjentów metodą 5A, tak aby formularz uzupełniający można wykorzystać w domu.

Poprzez rozmowy telefoniczne zachęcano pacjentów do przestrzegania programu. Omówiono sytuacje uniemożliwiające przestrzeganie zaleceń przez pacjentów oraz propozycje rozwiązań. Omówiono również działania, które umożliwią uczestnikom efektywne wykorzystanie wsparcia społecznego. Rozmowy były wykonywane przez prowadzącego badanie i rejestrowane w bazie danych pacjentów. IV. Wspomaganie decyzji: Podręczniki oparte na dowodach zostały wykorzystane w szkoleniu pacjenta i względnego pacjenta. Tureckie Towarzystwo Kardiologiczne Krajowy Podręcznik leczenia i obserwacji nadciśnienia tętniczego (2000), Podręcznik Tureckiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczący opieki pielęgniarskiej w przypadku niewydolności serca, ostrych zespołów wieńcowych i nadciśnienia (2007), Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) Podręcznik leczenia nadciśnienia tętniczego 2007, Pulmonary Hypertension Diagnosis and Treatment Manual (2009), ACC/AHA Hypertension in the Aged Manual (2011), WHO-ISH (Podręcznik Światowej Organizacji Zdrowia/International Society for Hypertension 2003, JNC-7 2003 (Joint Committee 7th Report – USA Hypertension Manual) , Tureckie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Nerek, Hipder TRNC Hypertension Society, strona internetowa Instytucji Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia Turcji, Podręcznik informacyjny, Szkolenie internetowe (www.ygulbin.com).

V.Kliniczne Systemy Informacyjne: Dla każdego pacjenta objętego badaniem utworzono elektroniczną kartotekę w bazie danych pobranej z centrum przetwarzania danych szpitala (w tym e-kartce, dane demograficzne pacjenta, narzędzia do zbierania danych stosowane w badania i wyniki danych, tabela ryzyka sercowo-naczyniowego, terminy wizyt, wyniki rozmów telefonicznych, sekcja oceny pacjenta zarezerwowana dla każdego członka zespołu, wyniki konsultacji, pilne i natychmiastowe sytuacje interwencyjne pojawiające się podczas badania, zapis chorób współistniejących). Dostęp do bazy danych wyjaśnionej powyżej można uzyskać tylko za pomocą hasła, dzięki czemu dostęp do danych mają tylko członkowie zespołu, zapobiega się ingerencji w dane badania, a prywatność i poufność pacjenta są chronione jako etyczny wymiar badania.

VI. Zasoby i polityka społeczna: Programy ćwiczeń: Zgodnie z informacjami adresowymi pacjentów objętych interwencją, cel/treść badania została omówiona z siłowniami gmin i umożliwiono pacjentom bezpłatne korzystanie z tych obiektów. Dla pacjentów preferujących prywatne siłownie zapewniono zniżki dla pacjentów.

Analiza statystyczna W analizie statystycznej danych rozkład liczbowy i procentowy, test istotności różnicy między dwiema parami (test t), test istotności różnicy między dwiema średnimi (test t), jednokierunkowa analiza wariancji (ANOVA), chi -test kwadratowy i test U Manna-Whitneya, ogólny model liniowy – powtarzane pomiary definiują współczynnik(i) przy powtarzanych pomiarach wykorzystano za pomocą oprogramowania Statistical Package for Social Sciences for Windows wersja 18.0. Analizy statystyczne zostały przeprowadzone przez eksperta w dziedzinie biostatystyki.

Zgody etyczne: Od pacjentów otrzymano pisemną i ustną zgodę na przeprowadzenie badania. Zgoda komisji etycznej nr: B.30.2.EGE.0.20.05.00/OY/649/268 Decyzja nr: 13-3.3/12) otrzymano z placówki, w której przeprowadzono badanie. Pozwolenia na korzystanie z wag i modeli przyjmowane były drogą mailową. W ramach odpowiedzialności etycznej pacjentom z grupy kontrolnej pod koniec badania zapewniono te same szkolenia, materiały szkoleniowe i możliwości ćwiczeń. Ponieważ badania krwi i moczu oraz inne badania, które miały zostać wykorzystane w badaniu, zostały przeprowadzone w poliklinikach, w których pacjenci byli obsługiwani podczas rutynowych kontroli, pacjent lub badacz nie został obciążony opłatą.