PVB vs 氯胺酮/利多卡因在肋骨骨折患者中的应用

外伤性肋骨骨折是外伤人群的常见病理。 据估计，所有外伤患者中有 10% 有肋骨骨折。 肋骨骨折的主要治疗方法是控制疼痛，以保持良好的肺部卫生和功能。 当疼痛得不到控制时，患者发生肺炎的几率更高，这会导致需要机械通气的呼吸衰竭，最终增加患者的发病率和死亡率。 这些后遗症在老年人群中最为常见。 多项研究表明，与骨折类型相同的年轻患者相比，老年肋骨骨折患者的预后更差。

急性肋骨骨折的疼痛控制是通过多模式镇痛来减少阿片类药物的使用来实现的。 多模式镇痛是指使用 2 种或多种通过不同机制起作用的药物来提供疼痛控制。 多式联运策略的好处是双重的；减少阿片类药物的使用和相关的副作用（例如 呼吸驱动力下降、精神错乱、精神状态改变）和更好的疼痛控制。 然而，即使采用多模式镇痛，急性外伤性肋骨骨折的疼痛控制也具有挑战性。 目前没有针对创伤性肋骨骨折疼痛控制的有效管理指南，而且方法因组织而异。 在研究者所在的机构，研究者使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的预定方案，并根据疼痛需要使用阿片类药物。 如果该方案效果不佳，可使用其他辅助手段，例如椎旁阻滞 (PVB) 以及静脉注射氯胺酮和利多卡因。 目前关于联合使用氯胺酮和利多卡因输注治疗外伤性肋骨骨折的数据有限，尚不清楚该联合用药是否不劣于 PVB 治疗该患者人群。

连续 PVB 输注是一种有据可查的外伤性肋骨骨折疼痛控制方法。 但是，偶尔会出现禁忌 PVB 的禁忌情况，例如椎骨骨折。 在这些情况下，氯胺酮和利多卡因输注是一种有吸引力的替代方法，但缺乏有关疗效的数据。 低剂量氯胺酮输注是创伤患者疼痛控制算法的新增功能。 鉴于这是一种新颖的方法，评估疗效的研究很少。 有两项随机对照试验在外伤患者和肋骨骨折的老年患者中使用低剂量氯胺酮。 两者都无法显示阿片类药物使用的减少；然而，作者能够在两项研究中显示损伤严重程度评分 (ISS) > 15 的患者的疼痛评分降低。 另一项对入住 ICU 的外伤性肋骨骨折患者进行氯胺酮输注的研究表明，数字疼痛评分 (NPS) 有所改善，阿片类药物需求减少，但与之前的研究一样，这些患者的 ISS 在两个方面都非常高 (40)氯胺酮和非氯胺酮组难以推广到整个创伤人群。

利多卡因作为局部麻醉剂也得到了广泛的研究，最近作为全身性疼痛控制的输注剂变得流行起来。 最近的一篇评论文章比较了 16 项对术后患者输注利多卡因的随机对照试验，结果表明接受腹部手术的患者术后阿片类药物用量显着减少，疼痛评分也有所改善。 对烧伤患者输注利多卡因的一些研究表明，它可以将阿片类药物的使用量减少 25%，但队列很小，报告的疼痛评分没有差异。 这些数据很有趣，但对创伤患者的适用性值得怀疑。 不幸的是，尚无研究评估外伤性肋骨骨折患者的利多卡因输注。 研究人员认为，在外伤性肋骨骨折患者中同时输注利多卡因和氯胺酮可能会比单独输注两种药物更好地控制疼痛。 研究人员提出了一项前瞻性、随机的开放标签临床试验，以评估通过 PVB 连续输注罗哌卡因与同时输注氯胺酮和利多卡因的效果。 煽动者假设，在外伤性肋骨骨折患者中，同时输注利多卡因和氯胺酮并不劣于 PVB。 这项研究的结果可能有助于指导该患者群体的疼痛控制策略。