PVB vs ketamin/lidokain hos patienter med ribbensbrud

Traumatiske ribbensbrud er en almindelig patologi i traumepopulationen. Det anslås, at 10 % af alle traumepatienter har ribbensbrud. Grundpillen i behandlingen af ​​ribbensbrud er smertekontrol for at give mulighed for god lungehygiejne og funktion. Når smerter ikke er kontrolleret, har patienter en større chance for at udvikle lungebetændelse, hvilket kan føre til respirationssvigt, der kræver mekanisk ventilation, hvilket i sidste ende øger patienternes morbiditet og dødelighed. Disse følgesygdomme er mest almindelige i den ældre befolkning. Flere undersøgelser har vist, at ældre patienter med ribbensbrud har dårligere resultater sammenlignet med yngre patienter med samme frakturmønster.

Smertekontrol ved akut ribbensbrud opnås ved hjælp af multimodal analgesi for at reducere brugen af ​​opioider. Multimodal analgesi betyder at bruge 2 eller flere lægemidler, der virker ved forskellige mekanismer for at give smertekontrol. Fordelen ved multimodal strategi er dobbelt; mindske brugen af ​​opioider og de dermed forbundne bivirkninger (f. deprimeret respirationsdrift, delirium, ændring af mental status) og bedre smertekontrol. Men selv med multimodal analgesi kan smertekontrol ved akutte traumatiske ribbensbrud være udfordrende. Der er i øjeblikket ingen validerede ledelsesretningslinjer for smertekontrol af traumatiske ribbensbrud, og tilgangen varierer fra organisation til organisation. På efterforskerens institution bruger efterforskerne et planlagt regime med acetaminophen og NSAID'er sammen med opioidmedicin efter behov for smerte. Hvis dette regime er utilstrækkeligt, anvendes andre hjælpestoffer såsom paravertebrale blokeringer (PVB'er) og intravenøse ketamin- og lidocain-infusioner. Der er i øjeblikket begrænsede data om den kombinerede brug af ketamin- og lidocain-infusioner til traumatiske ribbensfrakturer, og det er uklart, om kombinationen er ikke-inferiør i forhold til PVB'er i denne patientpopulation.

Kontinuerlig PVB-infusion er en veldokumenteret tilgang til smertekontrol ved traumatiske ribbensbrud. Men der er lejlighedsvis uoverkommelige situationer, der kontraindicerer PVB'er, såsom vertebrale frakturer. Ketamin- og lidokain-infusioner er et attraktivt alternativ i disse situationer, men data vedrørende effekt mangler. Lavdosis ketamininfusion er en ny tilføjelse til smertekontrolalgoritmen til traumepatienter. Da dette er en ny tilgang, er undersøgelser, der evaluerer effektivitet, sparsomme. Der har været to randomiserede kontrollerede forsøg med lavdosis ketamin til traumepatienter og ældre patienter med ribbensbrud. Begge var ikke i stand til at vise et fald i opioidbrug; dog var forfatterne i stand til at vise et fald i smertescore hos patienter med skadessværhedsscore (ISS) >15 i begge undersøgelser. En anden undersøgelse af ketamininfusion hos patienter med traumatiske ribbensfraktur indlagt på intensivafdelingen viste en forbedring i numeriske smertescore (NPS) og nedsatte opioiderbehov, men som i de tidligere undersøgelser var disse patienters ISS meget høj (40) i både ketamin- og ikke-ketamingrupper, der gør generalisering til den samlede traumepopulation vanskelig.

Lidocain er også blevet grundigt undersøgt som et lokalbedøvelsesmiddel og er for nylig blevet populært som en infusion til systemisk smertekontrol. En nylig oversigtsartikel sammenlignede 16 randomiserede kontrolforsøg med lidokain-infusion på postoperative patienter og viste, at patienter, der blev undergået abdominal kirurgi, havde signifikante fald i postoperativt opioidforbrug og forbedrede smertescore. Der har været en del forskning i lidokain-infusioner hos brandsårpatienter, der viser, at det kan reducere opioidforbruget med 25 %, men kohorten var lille, og der var ingen forskel i rapporterede smertescore. Disse data er spændende, men anvendeligheden på traumepatienter er tvivlsom. Desværre har der ikke været nogen undersøgelse til at vurdere lidocain-infusioner hos patienter med traumatiske ribbensbrud. Efterforskerne mener, at der er en rolle for samtidige lidocain- og ketamin-infusioner hos patienter med traumatiske ribbensbrud, som kan give bedre smertekontrol end hver af dem, der anvendes som en enkelt infusion. Efterforskerne foreslår et prospektivt, randomiseret åbent klinisk forsøg, der evaluerer kontinuerlig infusion af ropivacain via PVB'er mod samtidige ketamin- og lidocain-infusioner. Anstifterne antager, at samtidige lidocain- og ketamininfusioner ikke er ringere end PVB'er hos patienter med traumatiske ribbensbrud. Resultaterne af denne undersøgelse kunne hjælpe med at vejlede smertekontrolstrategier i denne patientpopulation.