PVB vs ketamina/lidokaina u pacjentów ze złamaniem żeber

Urazowe złamania żeber są częstą patologią w populacji urazowej. Szacuje się, że 10% wszystkich pacjentów urazowych ma złamania żeber. Podstawą leczenia złamań żeber jest kontrola bólu, aby zapewnić dobrą higienę i funkcjonowanie płuc. Kiedy ból nie jest kontrolowany, pacjenci mają większe ryzyko rozwoju zapalenia płuc, które może prowadzić do niewydolności oddechowej wymagającej wentylacji mechanicznej, ostatecznie zwiększając chorobowość i śmiertelność pacjentów. Te następstwa występują najczęściej w populacji osób w podeszłym wieku. Wiele badań wykazało, że starsi pacjenci ze złamaniami żeber mają gorsze wyniki w porównaniu z młodszymi pacjentami z tym samym typem złamania.

Kontrolę bólu w ostrym złamaniu żeber uzyskuje się za pomocą analgezji multimodalnej w celu ograniczenia stosowania opioidów. Analgezja multimodalna oznacza stosowanie 2 lub więcej leków, które działają według różnych mechanizmów w celu zapewnienia kontroli bólu. Korzyść ze strategii multimodalnej jest dwojaka; ograniczyć stosowanie opioidów i związanych z nimi działań niepożądanych (np. osłabienie napędu oddechowego, delirium, zmiana stanu psychicznego) i lepsza kontrola bólu. Jednak nawet przy analgezji multimodalnej kontrola bólu w przypadku ostrych pourazowych złamań żeber może być trudna. Obecnie nie ma zatwierdzonych wytycznych postępowania w leczeniu bólu po urazowym złamaniu żeber, a podejście różni się w zależności od organizacji. W instytucji badacza badacze stosują zaplanowany schemat acetaminofenu i NLPZ, a także leki opioidowe w razie potrzeby w przypadku bólu. Jeśli ten schemat jest niewystarczający, stosuje się inne środki pomocnicze, takie jak blokady przykręgosłupowe (PVB) oraz dożylne wlewy ketaminy i lidokainy. Obecnie dostępne są ograniczone dane dotyczące łącznego stosowania wlewów ketaminy i lidokainy w urazowych złamaniach żeber i nie jest jasne, czy połączenie to nie jest gorsze od PVB w tej populacji pacjentów.

Ciągły wlew PVB jest dobrze udokumentowaną metodą kontroli bólu w urazowych złamaniach żeber. Ale czasami zdarzają się zaporowe sytuacje, które są przeciwwskazaniem do PVB, takie jak złamania kręgów. Wlewy ketaminy i lidokainy są atrakcyjną alternatywą w takich sytuacjach, ale brakuje danych dotyczących skuteczności. Wlew małej dawki ketaminy to nowy dodatek do algorytmu kontroli bólu u pacjentów po urazach. Biorąc pod uwagę, że jest to nowatorskie podejście, badania oceniające skuteczność są nieliczne. Przeprowadzono dwa badania z randomizacją, w których stosowano małe dawki ketaminy u pacjentów po urazach i starszych pacjentów ze złamaniami żeber. Oba nie były w stanie wykazać spadku używania opioidów; jednakże autorzy byli w stanie wykazać spadek punktacji bólu u pacjentów z oceną ciężkości urazu (ISS) >15 w obu badaniach. Inne badanie wlewu ketaminy u pacjentów z urazowym złamaniem żeber przyjętych na OIT wykazało poprawę w numerycznych skalach bólu (NPS) i zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy, ale podobnie jak w poprzednich badaniach, ISS tych pacjentów był bardzo wysoki (40) zarówno w grupy ketaminowe i nie-ketaminowe, co utrudnia uogólnienie na ogólną populację urazów.

Lidokaina była również szeroko badana jako środek miejscowo znieczulający, a ostatnio stała się popularna jako wlew do ogólnoustrojowej kontroli bólu. W niedawnym artykule przeglądowym porównano 16 randomizowanych badań kontrolnych dotyczących wlewu lidokainy u pacjentów pooperacyjnych i wykazano, że u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej stwierdzono znaczne zmniejszenie pooperacyjnego zużycia opioidów i poprawę wyników w zakresie bólu. Przeprowadzono pewne badania dotyczące wlewów lidokainy u pacjentów z oparzeniami, które wykazały, że może to zmniejszyć zużycie opioidów o 25%, ale kohorta była niewielka i nie było różnic w zgłaszanych wynikach bólu. Te dane są intrygujące, ale ich przydatność do pacjentów po urazach jest wątpliwa. Niestety nie przeprowadzono badań oceniających wlewy lidokainy u pacjentów z urazowymi złamaniami żeber. Badacze uważają, że równoczesne wlewy lidokainy i ketaminy u pacjentów po urazowym złamaniu żeber mogą zapewnić lepszą kontrolę bólu niż każdy z nich stosowany jako pojedynczy wlew. Badacze proponują prospektywne, randomizowane, otwarte badanie kliniczne oceniające ciągłą infuzję ropiwakainy przez PVB w porównaniu z równoczesnymi infuzjami ketaminy i lidokainy. Inicjatorzy stawiają hipotezę, że jednoczesne wlewy lidokainy i ketaminy nie są gorsze od PVB u pacjentów z urazowym złamaniem żeber. Wyniki tego badania mogą pomóc w ukierunkowaniu strategii kontroli bólu w tej populacji pacjentów.