PVB против кетамина/лидокаина у пациентов с переломом ребер

Травматические переломы ребер являются распространенной патологией в травматической популяции. Подсчитано, что 10% всех пациентов с травмами имеют переломы ребер. Основой лечения перелома ребер является обезболивание, обеспечивающее хорошую гигиену и функцию легких. Когда боль не контролируется, у пациентов повышается вероятность развития пневмонии, которая может привести к дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких, что в конечном итоге увеличивает заболеваемость и смертность пациентов. Эти осложнения наиболее характерны для пожилых людей. Многочисленные исследования показали, что пожилые пациенты с переломами ребер имеют худшие исходы по сравнению с более молодыми пациентами с такой же структурой переломов.

Контроль боли при остром переломе ребер достигается с помощью мультимодальной анальгезии для уменьшения использования опиоидов. Мультимодальная анальгезия означает использование 2 или более препаратов, которые действуют по разным механизмам для обеспечения контроля над болью. Преимущество мультимодальной стратегии двоякое; уменьшить использование опиоидов и связанных с ними побочных эффектов (например. угнетение дыхания, делирий, изменение психического статуса) и лучший контроль боли. Однако даже при мультимодальной анальгезии купирование боли при острых травматических переломах ребер может быть затруднено. В настоящее время не существует утвержденных руководств по контролю боли при травматических переломах ребер, и подход варьируется в зависимости от организации. В исследовательском учреждении исследователи используют запланированный режим приема ацетаминофена и НПВП, а также опиоидных препаратов, если это необходимо для обезболивания. Если этого режима недостаточно, используются другие вспомогательные средства, такие как паравертебральные блокады (ПВБ) и внутривенные инфузии кетамина и лидокаина. В настоящее время имеются ограниченные данные о комбинированном применении инфузий кетамина и лидокаина при травматических переломах ребер, и неясно, не уступает ли комбинация PVB в этой популяции пациентов.

Непрерывная инфузия PVB является хорошо задокументированным подходом к обезболиванию при травматических переломах ребер. Но иногда возникают запретительные ситуации, при которых противопоказаны ПВБ, например, переломы позвонков. Инфузии кетамина и лидокаина являются привлекательной альтернативой в таких ситуациях, но данные об их эффективности отсутствуют. Инфузия низких доз кетамина является новым дополнением к алгоритму контроля боли у пациентов с травмами. Учитывая, что это новый подход, исследований по оценке эффективности немного. Было проведено два рандомизированных контролируемых исследования с использованием низких доз кетамина у пациентов с травмами и пожилых пациентов с переломами ребер. Оба не смогли показать снижение употребления опиоидов; тем не менее, авторы смогли показать снижение показателей боли у пациентов с оценкой тяжести травмы (ISS)> 15 в обоих исследованиях. Другое исследование инфузии кетамина у пациентов с травматическими переломами ребер, поступивших в отделение интенсивной терапии, показало улучшение числовых показателей боли (NPS) и снижение потребности в опиоидах, но, как и в предыдущих исследованиях, ISS у этих пациентов был очень высоким (40) как в кетаминовые и некетаминовые группы, что затрудняет обобщение на общую травматологическую популяцию.

Лидокаин также широко изучался как местный анестетик, а в последнее время он стал популярным в качестве инфузии для системного обезболивания. В недавней обзорной статье сравнивались 16 рандомизированных контролируемых исследований инфузии лидокаина послеоперационным пациентам, и было показано, что у пациентов, перенесших абдоминальную операцию, наблюдалось значительное снижение послеоперационного потребления опиоидов и улучшение показателей боли. Были проведены некоторые исследования инфузий лидокаина у пациентов с ожогами, показавшие, что это может снизить употребление опиоидов на 25%, но когорта была небольшой, и не было никакой разницы в зарегистрированных показателях боли. Эти данные интригуют, но применимость к пациентам с травмами сомнительна. К сожалению, исследований по оценке инфузий лидокаина у пациентов с травматическими переломами ребер не проводилось. Исследователи полагают, что одновременные инфузии лидокаина и кетамина играют определенную роль у пациентов с травматическим переломом ребер, что может обеспечить лучший контроль боли, чем каждое из них, используемое в виде одной инфузии. Исследователи предлагают провести проспективное рандомизированное открытое клиническое исследование, в котором оценивалась бы непрерывная инфузия ропивакаина через PVB в сравнении с одновременным введением кетамина и лидокаина. Авторы предполагают, что одновременные инфузии лидокаина и кетамина не уступают ПВБ у пациентов с травматическими переломами ребер. Результаты этого исследования могут помочь определить стратегии контроля боли у этой группы пациентов.