PVB vs ketamiini/lidokaiini kylkiluiden murtumapotilailla

Traumaattiset kylkiluumurtumat ovat yleinen patologia traumapopulaatiossa. On arvioitu, että 10 prosentilla kaikista traumapotilaista on kylkiluumurtumia. Kylkiluumurtuman hoidon peruspilari on kivunhallinta, joka mahdollistaa hyvän keuhkohygienian ja toiminnan. Kun kipua ei saada hallintaan, potilailla on suurempi mahdollisuus sairastua keuhkokuumeeseen, joka voi johtaa mekaanista ventilaatiota vaativaan hengitysvajaukseen, mikä lopulta lisää potilaiden sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Nämä seuraukset ovat yleisimpiä iäkkäillä ihmisillä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että iäkkäillä potilailla, joilla on kylkiluumurtumia, on huonompia tuloksia kuin nuoremmilla potilailla, joilla on sama murtumakuvio.

Akuutin kylkiluumurtuman kivunhallinta saavutetaan käyttämällä multimodaalista analgesiaa opioidien käytön vähentämiseksi. Multimodaalinen analgesia tarkoittaa kahden tai useamman lääkkeen käyttöä, jotka toimivat eri mekanismilla kivun hallintaan. Multimodaalisen strategian hyöty on kaksinkertainen; vähentää opioidien käyttöä ja siihen liittyviä sivuvaikutuksia (esim. masentunut hengitysvaikeus, delirium, henkisen tilan muutokset) ja parempi kivunhallinta. Kuitenkin jopa multimodaalisen analgesian avulla kivunhallinta akuuttien traumaattisten kylkiluiden murtumien yhteydessä voi olla haastavaa. Traumaattisten kylkiluiden murtumien kivun hallintaan ei ole tällä hetkellä validoituja hallintaohjeita, ja lähestymistapa vaihtelee organisaatioittain. Tutkijan laitoksessa tutkijat käyttävät asetaminofeenia ja tulehduskipulääkkeitä sekä opioidilääkitystä tarpeen mukaan kivun hoitoon. Jos tämä hoito-ohjelma on riittämätön, käytetään muita lisäaineita, kuten paravertebraaliset salpaukset (PVB:t) ja suonensisäistä ketamiini- ja lidokaiini-infuusiota. Tällä hetkellä on vain vähän tietoa ketamiinin ja lidokaiinin infuusioiden yhteiskäytöstä traumaattisten kylkiluiden murtumien hoidossa, ja on epäselvää, onko yhdistelmä huonompi kuin PVB:t tässä potilasryhmässä.

Jatkuva PVB-infuusio on hyvin dokumentoitu lähestymistapa kivunhallintaan traumaattisten kylkiluiden murtumien yhteydessä. Mutta toisinaan on estäviä tilanteita, jotka ovat vasta-aiheisia PVB: lle, kuten nikamamurtumille. Ketamiini- ja lidokaiini-infuusiot ovat houkutteleva vaihtoehto näissä tilanteissa, mutta tehosta ei ole tietoa. Pieniannoksinen ketamiini-infuusio on uusi lisä traumapotilaiden kivunhallintaalgoritmiin. Koska tämä on uusi lähestymistapa, tehokkuutta arvioivat tutkimukset ovat harvassa. On tehty kaksi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa on käytetty pieniannoksista ketamiinia traumapotilailla ja iäkkäillä potilailla, joilla on kylkiluun murtumia. Molemmat eivät kyenneet osoittamaan opioidien käytön vähenemistä; Kuitenkin kirjoittajat pystyivät osoittamaan kipupisteiden laskua potilailla, joiden vamman vaikeusaste (ISS) oli >15 molemmissa tutkimuksissa. Toinen tutkimus ketamiini-infuusiosta teho-osastolle otettujen traumaattisten kylkiluiden murtumien potilaiden osalta osoitti numeeristen kipupisteiden (NPS) paranemisen ja opioidien tarpeen vähenemisen, mutta kuten aiemmissa tutkimuksissa, näiden potilaiden ISS oli erittäin korkea (40) molemmissa ketamiini- ja ei-ketamiiniryhmät, mikä vaikeuttaa yleistämistä traumapopulaatioon.

Lidokaiinia on myös tutkittu laajasti paikallispuudutteena, ja viime aikoina siitä on tullut suosittu infuusiona systeemisen kivun hallintaan. Äskettäin julkaistussa katsausartikkelissa verrattiin 16 satunnaistettua lidokaiini-infuusion verrokkitutkimusta leikkauksen jälkeisillä potilailla ja osoitti, että vatsaleikkauksen saaneiden potilaiden opioidien kulutus väheni merkittävästi ja kipupisteet paranivat. Lidokaiini-infuusioista palovammapotilaille on tehty tutkimusta, joka osoittaa, että se voi vähentää opioidien käyttöä 25 prosentilla, mutta kohortti oli pieni eikä raportoiduissa kipupisteissä ollut eroa. Nämä tiedot ovat kiehtovia, mutta soveltuvuus traumapotilaille on kyseenalainen. Valitettavasti ei ole tehty tutkimusta lidokaiini-infuusioiden arvioimiseksi potilailla, joilla on traumaattisia kylkiluiden murtumia. Tutkijat uskovat, että samanaikaisesti annetuilla lidokaiini- ja ketamiini-infuusioilla on merkitystä traumaattisten kylkiluiden murtumien potilailla, mikä voi tarjota paremman kivunhallinnan kuin kukin yksittäisenä infuusiona käytettynä. Tutkijat ehdottavat prospektiivista, satunnaistettua avointa kliinistä tutkimusta, jossa arvioidaan ropivakaiinin jatkuvaa infuusiota PVB:iden kautta samanaikaisia ​​ketamiini- ja lidokaiini-infuusioita vastaan. Aloittajat olettavat, että samanaikainen lidokaiinin ja ketamiinin infuusio ei ole huonompi kuin PVB:t traumaattisilla kylkiluiden murtumilla potilailla. Tämän tutkimuksen tulokset voivat auttaa ohjaamaan kivunhallintastrategioita tässä potilasryhmässä.