PVB vs ketamin/lidokain u pacientů se zlomeninou žeber

Traumatické zlomeniny žeber jsou běžnou patologií v populaci traumat. Odhaduje se, že 10 % všech pacientů s traumatem má zlomeniny žeber. Základem léčby zlomeniny žeber je kontrola bolesti, aby byla umožněna dobrá plicní hygiena a funkce. Pokud není bolest pod kontrolou, mají pacienti vyšší šanci na rozvoj pneumonie, která může vést k respiračnímu selhání vyžadujícímu mechanickou ventilaci, což případně zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů. Tyto následky jsou nejčastější u starší populace. Více studií ukázalo, že starší pacienti se zlomeninami žeber mají horší výsledky ve srovnání s mladšími pacienty se stejným modelem zlomenin.

Zmírnění bolesti u akutní zlomeniny žeber je dosaženo pomocí multimodální analgezie, aby se snížilo používání opioidů. Multimodální analgezie znamená použití 2 nebo více léků, které působí různým mechanismem k zajištění kontroly bolesti. Přínos multimodální strategie je dvojí; snížit užívání opioidů a související nežádoucí účinky (např. depresivní dýchání, delirium, změna duševního stavu) a lepší kontrola bolesti. Avšak i při multimodální analgezii může být kontrola bolesti u akutních traumatických zlomenin žeber náročná. V současné době neexistují žádné ověřené pokyny pro léčbu bolesti při traumatické zlomenině žeber a přístup se liší podle organizace. V instituci vyšetřovatele vyšetřovatelé používají plánovanou léčbu paracetamolem a NSAID spolu s opioidní medikací podle potřeby na bolest. Pokud je tento režim nedostatečný, používají se další doplňky, jako jsou paravertebrální bloky (PVB) a intravenózní infuze ketaminu a lidokainu. V současnosti existují omezené údaje o kombinovaném použití infuzí ketaminu a lidokainu u traumatických zlomenin žeber a není jasné, zda tato kombinace není horší než PVB u této populace pacientů.

Kontinuální infuze PVB je dobře zdokumentovaný přístup ke kontrole bolesti u traumatických zlomenin žeber. Občas se však vyskytnou nepřípustné situace, které kontraindikují PVB, jako jsou zlomeniny obratlů. Ketaminové a lidokainové infuze jsou v těchto situacích atraktivní alternativou, ale údaje o účinnosti chybí. Infuze nízké dávky ketaminu je novým přírůstkem do algoritmu kontroly bolesti u pacientů s traumatem. Vzhledem k tomu, že se jedná o nový přístup, je studií hodnotících účinnost řídké. Byly provedeny dvě randomizované kontrolované studie s použitím nízké dávky ketaminu u pacientů po traumatu a starších pacientů se zlomeninami žeber. Oba nebyli schopni prokázat pokles užívání opiátů; autoři však byli schopni prokázat snížení skóre bolesti u pacientů se skóre závažnosti poranění (ISS) > 15 v obou studiích. Další studie infuze ketaminu u pacientů s traumatickou zlomeninou žeber přijatých na JIP prokázala zlepšení numerického skóre bolesti (NPS) a snížení potřeby opioidů, ale stejně jako v předchozích studiích byla ISS u těchto pacientů velmi vysoká (40) v obou případech. ketaminové a neketaminové skupiny, což ztěžuje generalizaci na celkovou populaci traumat.

Lidokain byl také široce studován jako lokální anestetikum a v poslední době se stal populární jako infuze pro systémovou kontrolu bolesti. Nedávný přehledový článek porovnával 16 randomizovaných kontrolních studií infuze lidokainu u pooperačních pacientů a ukázal, že u pacientů podstupujících břišní operaci došlo k významnému snížení pooperační spotřeby opiátů a ke zlepšení skóre bolesti. Byl proveden určitý výzkum infuzí lidokainu u pacientů s popáleninami, který ukázal, že může snížit spotřebu opioidů o 25 %, ale kohorta byla malá a v hlášených skóre bolesti nebyl žádný rozdíl. Tyto údaje jsou zajímavé, ale jejich použitelnost na pacienty s traumatem je sporná. Bohužel nebyla provedena žádná studie, která by hodnotila infuze lidokainu u pacientů s traumatickými zlomeninami žeber. Vyšetřovatelé se domnívají, že u pacientů s traumatickou zlomeninou žeber hraje roli současná infuze lidokainu a ketaminu, která může poskytnout lepší kontrolu bolesti než každá infuze použitá jako jediná infuze. Výzkumníci navrhují prospektivní, randomizovanou otevřenou klinickou studii hodnotící kontinuální infuzi ropivakainu prostřednictvím PVB proti simultánním infuzím ketaminu a lidokainu. Podněcovatelé předpokládají, že současné infuze lidokainu a ketaminu nejsou horší než PVB u pacientů s traumatickou zlomeninou žeber. Výsledky této studie by mohly pomoci vést strategie kontroly bolesti u této populace pacientů.