PVB vs cetamina/lidocaína em pacientes com fratura de costela

Fraturas traumáticas de costelas são uma patologia comum na população de traumas. Estima-se que 10% de todos os pacientes traumatizados tenham fraturas de costela. A base do tratamento da fratura de costela é o controle da dor para permitir uma boa higiene e função pulmonar. Quando a dor não é controlada, os pacientes têm maior chance de desenvolver pneumonia, o que pode levar à insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica, aumentando eventualmente a morbimortalidade dos pacientes. Essas sequelas são mais comuns na população idosa. Vários estudos mostraram que pacientes idosos com fraturas de costela têm resultados piores em comparação com pacientes mais jovens com o mesmo padrão de fratura.

O controle da dor para fratura aguda de costela é obtido usando analgesia multimodal para reduzir o uso de opioides. A analgesia multimodal significa o uso de 2 ou mais drogas que atuam por mecanismos diferentes para fornecer controle da dor. O benefício da estratégia multimodal é duplo; diminuir o uso de opioides e os efeitos colaterais associados (ex. impulso respiratório deprimido, delirium, alteração do estado mental) e melhor controle da dor. No entanto, mesmo com analgesia multimodal, o controle da dor para fraturas traumáticas agudas de costelas pode ser um desafio. Atualmente, não há diretrizes de gerenciamento validadas para o controle da dor por fratura traumática da costela e a abordagem varia de acordo com a organização. Na instituição do investigador, os investigadores usam um regime programado de acetaminofeno e AINEs, juntamente com medicação opióide conforme necessário para a dor. Se esse esquema for insuficiente, outros adjuvantes, como bloqueios paravertebrais (PVBs) e infusões intravenosas de cetamina e lidocaína, são utilizados. Atualmente, existem dados limitados sobre o uso combinado de infusões de cetamina e lidocaína para fraturas traumáticas de costelas e não está claro se a combinação não é inferior aos PVBs nessa população de pacientes.

A infusão contínua de PVB é uma abordagem bem documentada para o controle da dor em fraturas traumáticas de costelas. Mas, ocasionalmente, existem situações proibitivas que contra-indicam PVBs, como fraturas vertebrais. As infusões de cetamina e lidocaína são uma alternativa atraente nessas situações, mas faltam dados sobre a eficácia. A infusão de cetamina em baixa dose é uma nova adição ao algoritmo de controle da dor para pacientes com trauma. Dado que esta é uma abordagem nova, os estudos que avaliam a eficácia são escassos. Houve dois ensaios clínicos randomizados utilizando baixa dose de cetamina em pacientes com trauma e pacientes idosos com fraturas de costela. Ambos foram incapazes de mostrar uma diminuição no uso de opioides; no entanto, os autores conseguiram mostrar uma diminuição nos escores de dor em pacientes com escore de gravidade da lesão (ISS) >15 em ambos os estudos. Outro estudo de infusão de cetamina em pacientes com fratura traumática de costela internados na UTI mostrou melhora nos escores numéricos de dor (NPS) e diminuição da necessidade de opioides, mas, como nos estudos anteriores, o ISS desses pacientes foi muito alto (40) em ambos os grupos cetamina e não-cetamina dificultando a generalização para a população geral de trauma.

A lidocaína também foi extensivamente estudada como anestésico local e, mais recentemente, tornou-se popular como infusão para controle da dor sistêmica. Um artigo de revisão recente comparou 16 ensaios clínicos randomizados de infusão de lidocaína em pacientes no pós-operatório e mostrou que os pacientes submetidos à cirurgia abdominal tiveram reduções significativas no consumo de opioides no pós-operatório e melhoraram os escores de dor. Houve algumas pesquisas sobre infusões de lidocaína em pacientes queimados, mostrando que ela pode diminuir o uso de opioides em 25%, mas a coorte foi pequena e não houve diferença nos escores de dor relatados. Esses dados são intrigantes, mas a aplicabilidade a pacientes com trauma é questionável. Infelizmente, não houve nenhum estudo para avaliar infusões de lidocaína em pacientes com fraturas traumáticas de costelas. Os investigadores acreditam que existe um papel para infusões simultâneas de lidocaína e cetamina em pacientes com fratura traumática de costela que podem fornecer melhor controle da dor do que cada uma delas usada como uma única infusão. Os investigadores propõem um ensaio clínico prospectivo, randomizado e aberto avaliando a infusão contínua de ropivacaína via PVBs contra infusões simultâneas de cetamina e lidocaína. Os instigadores levantam a hipótese de que as infusões simultâneas de lidocaína e cetamina não são inferiores aos PVBs em pacientes com fratura traumática de costela. Os resultados deste estudo podem ajudar a orientar as estratégias de controle da dor nessa população de pacientes.