PVB vs ketamin/lidokain hos patienter med revbensfraktur

Traumatiska revbensfrakturer är en vanlig patologi i traumapopulationen. Det uppskattas att 10 % av alla traumapatienter har revbensfrakturer. Grundpelaren i behandlingen av revbensfraktur är smärtkontroll för att möjliggöra god lunghygien och funktion. När smärtan inte kontrolleras har patienterna en högre chans att utveckla lunginflammation, vilket kan leda till andningssvikt som behöver mekanisk ventilation, vilket så småningom ökar patienters sjuklighet och dödlighet. Dessa följdsjukdomar är vanligast hos den äldre befolkningen. Flera studier har visat att äldre patienter med revbensfrakturer har sämre resultat jämfört med yngre patienter med samma frakturmönster.

Smärtkontroll för akut revbensfraktur uppnås med multimodal analgesi för att minska användningen av opioider. Multimodal analgesi innebär att man använder två eller flera läkemedel som verkar genom olika mekanismer för att ge smärtkontroll. Fördelarna med multimodal strategi är dubbel; minska användningen av opioider och de associerade biverkningarna (t. deprimerad andningsdrift, delirium, förändring av mental status) och bättre smärtkontroll. Men även med multimodal analgesi kan smärtkontroll för akuta traumatiska revbensfrakturer vara utmanande. Det finns för närvarande inga validerade hanteringsriktlinjer för smärtkontroll av traumatisk revbensfraktur och tillvägagångssättet varierar beroende på organisation. På utredarens institution använder utredarna en schemalagd regim av paracetamol och NSAID, tillsammans med opioidmedicin vid behov för smärta. Om denna regim är otillräcklig, används andra tillägg såsom paravertebrala blockeringar (PVB) och intravenösa ketamin- och lidokaininfusioner. Det finns för närvarande begränsade data om den kombinerade användningen av ketamin- och lidokaininfusioner för traumatiska revbensfrakturer och det är oklart om kombinationen är icke-sämre än PVB i denna patientpopulation.

Kontinuerlig PVB-infusion är ett väldokumenterat tillvägagångssätt för smärtkontroll vid traumatiska revbensfrakturer. Men det finns ibland oöverkomliga situationer som kontraindikerar PVB, såsom kotfrakturer. Ketamin- och lidokaininfusioner är ett attraktivt alternativ i dessa situationer, men data om effekt saknas. Lågdos ketamininfusion är ett nytt tillägg till smärtkontrollalgoritmen för traumapatienter. Med tanke på att detta är ett nytt tillvägagångssätt är studier som utvärderar effektivitet sparsamma. Det har gjorts två randomiserade kontrollerade studier med lågdos ketamin på traumapatienter och äldre patienter med revbensfrakturer. Båda kunde inte visa en minskning av opioidanvändning; dock kunde författarna visa en minskning av smärtpoäng hos patienter med skadas allvarlighetsgrad (ISS) >15 i båda studierna. En annan studie av ketamininfusion hos patienter med traumatiska revbensfrakturer som lades in på intensivvårdsavdelningen visade en förbättring av numeriska smärtpoäng (NPS) och minskade opioiderbehov, men liksom i de tidigare studierna var ISS hos dessa patienter mycket hög (40) i både ketamin- och icke-ketamingrupper gör generalisering till den totala traumapopulationen svår.

Lidokain har också studerats omfattande som ett lokalbedövningsmedel och har på senare tid blivit populärt som infusion för systemisk smärtkontroll. En färsk översiktsartikel jämförde 16 randomiserade kontrollstudier av lidokaininfusion på postoperativa patienter och visade att patienter som genomgick bukkirurgi hade signifikanta minskningar i postoperativ opioidkonsumtion och förbättrade smärtpoäng. Det har gjorts en del forskning om lidokain-infusioner hos brännskadapatienter som visar att det kan minska opioidanvändningen med 25 %, men kohorten var liten och det fanns ingen skillnad i rapporterade smärtpoäng. Dessa data är spännande men tillämpligheten på traumapatienter är tveksam. Tyvärr har det inte gjorts någon studie för att bedöma lidokaininfusioner hos patienter med traumatiska revbensfrakturer. Utredarna tror att det finns en roll för samtidiga lidokain- och ketamininfusioner hos traumatiska revbensfrakturpatienter som kan ge bättre smärtkontroll än var och en som används som en enda infusion. Utredarna föreslår en prospektiv, randomiserad öppen klinisk prövning som utvärderar kontinuerlig infusion av ropivakain via PVB mot samtidiga ketamin- och lidokaininfusioner. Anstiftarna antar att samtidiga lidokain- och ketamininfusioner inte är sämre än PVB hos traumatiska revbensfrakturpatienter. Resultaten av denna studie kan hjälpa till att vägleda smärtkontrollstrategier i denna patientpopulation.