PVB vs ketamina/lidocaina nei pazienti con fratture costali

Le fratture costali traumatiche sono una patologia comune nella popolazione traumatizzata. Si stima che il 10% di tutti i pazienti traumatizzati abbia fratture costali. Il cardine del trattamento della frattura costale è il controllo del dolore per consentire una buona igiene e funzionalità polmonare. Quando il dolore non è controllato, i pazienti hanno una maggiore probabilità di sviluppare polmonite, che può portare a insufficienza respiratoria che necessita di ventilazione meccanica, aumentando infine la morbilità e la mortalità dei pazienti. Queste sequele sono più comuni nella popolazione anziana. Numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti anziani con fratture costali hanno esiti peggiori rispetto ai pazienti più giovani con lo stesso tipo di frattura.

Il controllo del dolore per la frattura costale acuta si ottiene utilizzando l'analgesia multimodale per ridurre l'uso di oppioidi. Analgesia multimodale significa utilizzare 2 o più farmaci che agiscono con meccanismi diversi per fornire il controllo del dolore. Il vantaggio della strategia multimodale è duplice; diminuire l'uso di oppioidi e gli effetti collaterali associati (es. drive respiratorio depresso, delirio, alterazione dello stato mentale) e migliore controllo del dolore. Tuttavia, anche con l'analgesia multimodale, il controllo del dolore per fratture costali traumatiche acute può essere difficile. Attualmente non esistono linee guida di gestione convalidate per il controllo del dolore da frattura costale traumatica e l'approccio varia a seconda dell'organizzazione. Presso l'istituto dello sperimentatore, gli investigatori utilizzano un regime programmato di paracetamolo e FANS, insieme a farmaci oppioidi necessari per il dolore. Se questo regime è insufficiente, vengono utilizzate altre aggiunte come i blocchi paravertebrali (PVB) e le infusioni endovenose di ketamina e lidocaina. Attualmente sono disponibili dati limitati sull'uso combinato di infusioni di ketamina e lidocaina per le fratture costali traumatiche e non è chiaro se la combinazione sia non inferiore ai PVB in questa popolazione di pazienti.

L'infusione continua di PVB è un approccio ben documentato per il controllo del dolore nelle fratture costali traumatiche. Ma occasionalmente ci sono situazioni proibitive che controindicano i PVB, come le fratture vertebrali. Le infusioni di ketamina e lidocaina sono un'alternativa allettante in queste situazioni, ma mancano i dati sull'efficacia. L'infusione di ketamina a basso dosaggio è una nuova aggiunta all'algoritmo di controllo del dolore per i pazienti traumatizzati. Dato che si tratta di un nuovo approccio, gli studi che valutano l'efficacia sono scarsi. Ci sono stati due studi controllati randomizzati che utilizzano ketamina a basso dosaggio in pazienti traumatizzati e pazienti anziani con fratture costali. Entrambi non sono stati in grado di mostrare una diminuzione del consumo di oppioidi; tuttavia, gli autori sono stati in grado di mostrare una diminuzione dei punteggi del dolore nei pazienti con punteggio di gravità della lesione (ISS) > 15 in entrambi gli studi. Un altro studio sull'infusione di ketamina in pazienti con fratture costali traumatiche ricoverati in terapia intensiva ha mostrato un miglioramento dei punteggi numerici del dolore (NPS) e una diminuzione del fabbisogno di oppioidi ma, come negli studi precedenti, l'ISS di questi pazienti era molto alto (40) sia in gruppi ketamina e non ketamina che rendono difficile la generalizzazione alla popolazione traumatizzata complessiva.

La lidocaina è stata anche ampiamente studiata come anestetico locale e più recentemente è diventata popolare come infusione per il controllo del dolore sistemico. Un recente articolo di revisione ha confrontato 16 studi di controllo randomizzati sull'infusione di lidocaina su pazienti postoperatori e ha mostrato che i pazienti sottoposti a chirurgia addominale hanno avuto una significativa diminuzione del consumo di oppioidi postoperatorio e un miglioramento dei punteggi del dolore. Sono state condotte alcune ricerche sulle infusioni di lidocaina nei pazienti ustionati che hanno dimostrato che può ridurre l'uso di oppioidi del 25%, ma la coorte era piccola e non vi era alcuna differenza nei punteggi del dolore riportati. Questi dati sono intriganti ma l'applicabilità ai pazienti traumatizzati è discutibile. Sfortunatamente, non sono stati condotti studi per valutare le infusioni di lidocaina in pazienti con fratture costali traumatiche. I ricercatori ritengono che esista un ruolo per le infusioni simultanee di lidocaina e ketamina nei pazienti con fratture costali traumatiche che possono fornire un migliore controllo del dolore rispetto a ciascuna utilizzata come singola infusione. I ricercatori propongono uno studio clinico prospettico randomizzato in aperto che valuti l'infusione continua di ropivacaina tramite PVB rispetto alle infusioni simultanee di ketamina e lidocaina. Gli istigatori ipotizzano che le infusioni simultanee di lidocaina e ketamina non siano inferiori ai PVB nei pazienti con fratture costali traumatiche. I risultati di questo studio potrebbero aiutare a guidare le strategie di controllo del dolore in questa popolazione di pazienti.