PVB frente a ketamina/lidocaína en pacientes con fractura de costilla

Las fracturas costales traumáticas son una patología común en la población traumatizada. Se estima que el 10% de todos los pacientes con trauma tienen fracturas de costillas. El pilar del tratamiento de la fractura de costilla es el control del dolor para permitir una buena higiene y función pulmonar. Cuando el dolor no se controla, los pacientes tienen una mayor probabilidad de desarrollar neumonía, lo que puede provocar una insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica, lo que eventualmente aumenta la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. Estas secuelas son más frecuentes en la población anciana. Múltiples estudios han demostrado que los pacientes de edad avanzada con fracturas costales tienen peores resultados en comparación con los pacientes más jóvenes con el mismo patrón de fractura.

El control del dolor por fractura costal aguda se logra mediante analgesia multimodal para reducir el uso de opioides. La analgesia multimodal significa el uso de 2 o más fármacos que actúan por diferentes mecanismos para controlar el dolor. El beneficio de la estrategia multimodal es doble; disminuir el uso de opioides y los efectos secundarios asociados (p. disminución del impulso respiratorio, delirio, alteración del estado mental) y mejor control del dolor. Sin embargo, incluso con analgesia multimodal, el control del dolor en las fracturas costales traumáticas agudas puede ser un desafío. Actualmente no existen pautas de manejo validadas para el control del dolor por fractura costal traumática y el enfoque varía según la organización. En la institución del investigador, los investigadores usan un régimen programado de paracetamol y AINE, junto con medicamentos opioides según sea necesario para el dolor. Si este régimen es insuficiente, se utilizan otros complementos, como bloqueos paravertebrales (PVB) e infusiones intravenosas de ketamina y lidocaína. Actualmente hay datos limitados sobre el uso combinado de infusiones de ketamina y lidocaína para fracturas costales traumáticas y no está claro si la combinación no es inferior a los PVB en esta población de pacientes.

La infusión continua de PVB es un enfoque bien documentado para el control del dolor en las fracturas costales traumáticas. Pero, en ocasiones, existen situaciones prohibitivas que contraindican los BPV, como las fracturas vertebrales. Las infusiones de ketamina y lidocaína son una alternativa atractiva en estas situaciones, pero faltan datos sobre su eficacia. La infusión de ketamina en dosis bajas es una nueva incorporación al algoritmo de control del dolor para pacientes traumatizados. Dado que este es un enfoque novedoso, los estudios que evalúan la eficacia son escasos. Se han realizado dos ensayos controlados aleatorios que utilizan dosis bajas de ketamina en pacientes con traumatismos y pacientes de edad avanzada con fracturas de costillas. Ambos no pudieron mostrar una disminución en el uso de opioides; sin embargo, los autores pudieron mostrar una disminución en las puntuaciones de dolor en pacientes con una puntuación de gravedad de la lesión (ISS) >15 en ambos estudios. Otro estudio de infusión de ketamina en pacientes con fractura costal traumática ingresados ​​en la UCI mostró una mejora en las puntuaciones numéricas del dolor (NPS) y una disminución de los requerimientos de opioides pero, al igual que en los estudios previos, el ISS de estos pacientes fue muy alto (40) tanto en el grupos de ketamina y no ketamina que dificultan la generalización a la población traumatizada general.

La lidocaína también se ha estudiado ampliamente como anestésico local y, más recientemente, se ha hecho popular como infusión para el control del dolor sistémico. Un artículo de revisión reciente comparó 16 ensayos controlados aleatorios de infusión de lidocaína en pacientes posoperatorios y mostró que los pacientes que se sometieron a cirugía abdominal tuvieron reducciones significativas en el consumo de opiáceos posoperatorios y mejoraron las puntuaciones de dolor. Ha habido algunas investigaciones sobre las infusiones de lidocaína en pacientes quemados que muestran que pueden disminuir el uso de opioides en un 25 %, pero la cohorte era pequeña y no hubo diferencia en las puntuaciones de dolor informadas. Estos datos son intrigantes, pero la aplicabilidad a los pacientes con traumatismos es cuestionable. Desafortunadamente, no ha habido ningún estudio para evaluar las infusiones de lidocaína en pacientes con fracturas costales traumáticas. Los investigadores creen que las infusiones simultáneas de lidocaína y ketamina tienen una función en pacientes con fracturas traumáticas de costillas que pueden proporcionar un mejor control del dolor que cada una de ellas utilizada como infusión única. Los investigadores proponen un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y abierto que evalúe la infusión continua de ropivacaína a través de PVB frente a infusiones simultáneas de ketamina y lidocaína. Los instigadores plantean la hipótesis de que las infusiones simultáneas de lidocaína y ketamina no son inferiores a los PVB en pacientes con fracturas costales traumáticas. Los resultados de este estudio podrían ayudar a guiar las estrategias de control del dolor en esta población de pacientes.