PVB vs kétamine/lidocaïne chez les patients atteints de fracture des côtes

Les fractures costales traumatiques sont une pathologie fréquente dans la population traumatologique. On estime que 10 % de tous les patients traumatisés ont des fractures des côtes. Le pilier du traitement de la fracture costale est le contrôle de la douleur pour permettre une bonne hygiène et une bonne fonction pulmonaire. Lorsque la douleur n'est pas contrôlée, les patients ont un risque plus élevé de développer une pneumonie, ce qui peut entraîner une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique, augmentant éventuellement la morbidité et la mortalité des patients. Ces séquelles sont plus fréquentes dans la population âgée. Plusieurs études ont montré que les patients âgés souffrant de fractures des côtes ont de moins bons résultats que les patients plus jeunes présentant le même type de fracture.

Le contrôle de la douleur pour les fractures aiguës des côtes est obtenu en utilisant une analgésie multimodale pour réduire l'utilisation d'opioïdes. L'analgésie multimodale consiste à utiliser 2 médicaments ou plus qui agissent par des mécanismes différents pour contrôler la douleur. L'avantage de la stratégie multimodale est double ; diminuer la consommation d'opioïdes et les effets secondaires associés (p. diminution de la pulsion respiratoire, délire, altération de l'état mental) et un meilleur contrôle de la douleur. Cependant, même avec une analgésie multimodale, le contrôle de la douleur pour les fractures costales traumatiques aiguës peut être difficile. Il n'existe actuellement aucune directive de prise en charge validée pour le contrôle de la douleur liée aux fractures traumatiques des côtes et l'approche varie selon l'organisation. À l'établissement de l'enquêteur, les enquêteurs utilisent un régime programmé d'acétaminophène et d'AINS, ainsi que des médicaments opioïdes au besoin pour soulager la douleur. Si ce régime est insuffisant, d'autres adjuvants tels que les blocs paravertébraux (PVB) et les perfusions intraveineuses de kétamine et de lidocaïne sont utilisés. Il existe actuellement des données limitées sur l'utilisation combinée des perfusions de kétamine et de lidocaïne pour les fractures traumatiques des côtes et il n'est pas clair si la combinaison est non inférieure aux PVB dans cette population de patients.

La perfusion continue de PVB est une approche bien documentée pour le contrôle de la douleur dans les fractures costales traumatiques. Mais, il existe parfois des situations rédhibitoires qui contre-indiquent les PVB, comme les fractures vertébrales. Les perfusions de kétamine et de lidocaïne sont une alternative intéressante dans ces situations, mais les données d'efficacité manquent. La perfusion de kétamine à faible dose est un nouvel ajout à l'algorithme de contrôle de la douleur pour les patients traumatisés. Étant donné qu'il s'agit d'une nouvelle approche, les études évaluant l'efficacité sont rares. Il y a eu deux essais contrôlés randomisés utilisant de la kétamine à faible dose chez des patients traumatisés et des patients âgés souffrant de fractures des côtes. Les deux n'ont pas été en mesure de montrer une diminution de la consommation d'opioïdes ; cependant, les auteurs ont pu montrer une diminution des scores de douleur chez les patients avec un score de gravité des blessures (ISS) > 15 dans les deux études. Une autre étude sur la perfusion de kétamine chez des patients souffrant d'une fracture costale traumatique et admis aux soins intensifs a montré une amélioration des scores numériques de douleur (NPS) et une diminution des besoins en opioïdes, mais, comme dans les études précédentes, l'ISS de ces patients était très élevé (40) dans les deux cas. les groupes kétamine et non kétamine, ce qui rend difficile la généralisation à l'ensemble de la population traumatisée.

La lidocaïne a également été largement étudiée en tant qu'anesthésique local et, plus récemment, est devenue populaire en tant qu'infusion pour le contrôle systémique de la douleur. Un article de revue récent a comparé 16 essais contrôlés randomisés de perfusion de lidocaïne sur des patients postopératoires et a montré que les patients subissant une chirurgie abdominale présentaient une diminution significative de la consommation postopératoire d'opioïdes et une amélioration des scores de douleur. Il y a eu des recherches sur les perfusions de lidocaïne chez les patients brûlés montrant qu'elles peuvent réduire l'utilisation d'opioïdes de 25 %, mais la cohorte était petite et il n'y avait aucune différence dans les scores de douleur rapportés. Ces données sont intrigantes, mais leur applicabilité aux patients traumatisés est discutable. Malheureusement, il n'y a pas eu d'étude pour évaluer les perfusions de lidocaïne chez les patients souffrant de fractures costales traumatiques. Les chercheurs pensent qu'il existe un rôle pour les perfusions simultanées de lidocaïne et de kétamine chez les patients ayant subi une fracture traumatique des côtes, qui peuvent fournir un meilleur contrôle de la douleur que chacune utilisée en une seule perfusion. Les chercheurs proposent un essai clinique ouvert, prospectif et randomisé évaluant la perfusion continue de ropivacaïne via des PVB par rapport à des perfusions simultanées de kétamine et de lidocaïne. Les instigateurs émettent l'hypothèse que les perfusions simultanées de lidocaïne et de kétamine ne sont pas inférieures aux PVB chez les patients souffrant de fracture traumatique des côtes. Les résultats de cette étude pourraient aider à orienter les stratégies de contrôle de la douleur dans cette population de patients.