PVB vs ketamin/lidokain hos pasienter med ribbeinsbrudd

Traumatiske ribbeinsbrudd er en vanlig patologi i traumepopulasjonen. Det er anslått at 10 % av alle traumepasienter har ribbeinsbrudd. Bærebjelken i behandlingen av ribbeinsbrudd er smertekontroll for å gi god lungehygiene og funksjon. Når smerte ikke er kontrollert, har pasienter større sjanse for å utvikle lungebetennelse, noe som kan føre til respirasjonssvikt som trenger mekanisk ventilasjon, og til slutt øke pasientenes sykelighet og dødelighet. Disse følgetilstandene er mest vanlig hos den eldre befolkningen. Flere studier har vist at eldre pasienter med ribbeinsbrudd har dårligere utfall sammenlignet med yngre pasienter med samme bruddmønster.

Smertekontroll for akutt ribbeinsbrudd oppnås ved bruk av multimodal analgesi for å redusere bruken av opioider. Multimodal analgesi betyr å bruke 2 eller flere medikamenter som virker ved forskjellige mekanismer for å gi smertekontroll. Fordelen med multimodal strategi er todelt; redusere bruken av opioider og de tilhørende bivirkningene (f. deprimert respirasjonsdrift, delirium, endring av mental status) og bedre smertekontroll. Men selv med multimodal analgesi kan smertekontroll for akutte traumatiske ribbeinsbrudd være utfordrende. Det er foreløpig ingen validerte retningslinjer for behandling av smertekontroll for traumatiske ribbeinsbrudd, og tilnærmingen varierer fra organisasjon til organisasjon. Ved etterforskerens institusjon bruker etterforskerne et planlagt regime med acetaminophen og NSAIDs, sammen med opioidmedisiner etter behov for smerte. Hvis dette regimet er utilstrekkelig, brukes andre tilleggsmidler som paravertebrale blokkeringer (PVB) og intravenøse ketamin- og lidokaininfusjoner. Det er foreløpig begrensede data om kombinert bruk av ketamin- og lidokain-infusjoner for traumatiske ribbeinsbrudd, og det er uklart om kombinasjonen ikke er dårligere enn PVB i denne pasientpopulasjonen.

Kontinuerlig PVB-infusjon er en veldokumentert tilnærming for smertekontroll ved traumatiske ribbeinsbrudd. Men det er noen ganger uoverkommelige situasjoner som kontraindiserer PVB, for eksempel vertebrale frakturer. Ketamin- og lidokain-infusjoner er et attraktivt alternativ i disse situasjonene, men data vedrørende effekt mangler. Lavdose ketamininfusjon er et nytt tillegg til smertekontrollalgoritmen for traumepasienter. Gitt at dette er en ny tilnærming, er studier som evaluerer effektivitet sparsomme. Det har vært to randomiserte kontrollerte studier med lavdose ketamin hos traumepasienter og eldre pasienter med ribbeinsbrudd. Begge var ikke i stand til å vise en nedgang i opioidbruk; Forfatterne var imidlertid i stand til å vise en reduksjon i smerteskåre hos pasienter med skadeskår (ISS) >15 i begge studiene. En annen studie av ketamininfusjon hos pasienter med traumatiske ribbeinsbrudd innlagt på intensivavdelingen viste en forbedring i numerisk smertescore (NPS) og reduserte opioiderbehov, men som i de tidligere studiene var ISS hos disse pasientene svært høy (40) i både ketamin- og ikke-ketamingrupper som gjør generalisering til den totale traumepopulasjonen vanskelig.

Lidokain har også blitt grundig studert som lokalbedøvelse og har nylig blitt populær som infusjon for systemisk smertekontroll. En fersk oversiktsartikkel sammenlignet 16 randomiserte kontrollstudier av lidokaininfusjon på postoperative pasienter og viste at pasienter som gjennomgikk abdominal kirurgi hadde betydelige reduksjoner i postoperativt opioidforbruk og forbedret smerteskår. Det har vært en del forskning på lidokain-infusjoner hos brannskadepasienter som viser at det kan redusere opioidbruken med 25 %, men kohorten var liten og det var ingen forskjell i rapporterte smertescore. Disse dataene er spennende, men anvendbarheten på traumepasienter er tvilsom. Dessverre har det ikke vært noen studie for å vurdere lidokain-infusjoner hos pasienter med traumatiske ribbeinsbrudd. Etterforskerne mener at det er en rolle for samtidige lidokain- og ketamininfusjoner hos pasienter med traumatiske ribbeinsbrudd som kan gi bedre smertekontroll enn hver enkelt som brukes som en enkelt infusjon. Etterforskerne foreslår en prospektiv, randomisert åpen klinisk studie som evaluerer kontinuerlig infusjon av ropivakain via PVB mot samtidige ketamin- og lidokaininfusjoner. Anstifterne antar at samtidige lidokain- og ketamininfusjoner ikke er dårligere enn PVB hos pasienter med traumatiske ribbeinsbrudd. Resultatene av denne studien kan hjelpe til med å veilede smertekontrollstrategier i denne pasientpopulasjonen.