PVB versus ketamine/lidocaïne bij patiënten met ribfracturen

Traumatische ribfracturen zijn een veel voorkomende pathologie in de traumapopulatie. Geschat wordt dat 10% van alle traumapatiënten ribfracturen heeft. De steunpilaar van de behandeling van ribfracturen is pijnbestrijding om een ​​goede longhygiëne en -functie mogelijk te maken. Wanneer pijn niet onder controle is, hebben patiënten een grotere kans op het ontwikkelen van longontsteking, wat kan leiden tot respiratoire insufficiëntie waarvoor mechanische beademing nodig is, waardoor uiteindelijk de morbiditeit en mortaliteit van de patiënt toeneemt. Deze gevolgen komen het meest voor bij ouderen. Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat oudere patiënten met ribfracturen slechtere resultaten hebben in vergelijking met jongere patiënten met hetzelfde fractuurpatroon.

Pijnbestrijding voor acute ribfracturen wordt bereikt met behulp van multimodale analgesie om het gebruik van opioïden te verminderen. Multimodale analgesie betekent het gebruik van 2 of meer geneesmiddelen die op een ander mechanisme werken om pijnbestrijding te bieden. Het voordeel van een multimodale strategie is tweeledig; het gebruik van opioïden en de bijbehorende bijwerkingen (bijv. verminderde ademhaling, delirium, verandering van mentale toestand) en betere pijnbeheersing. Maar zelfs met multimodale analgesie kan pijnbeheersing voor acute traumatische ribfracturen een uitdaging zijn. Er zijn momenteel geen gevalideerde managementrichtlijnen voor pijnbestrijding bij traumatische ribfracturen en de aanpak verschilt per organisatie. In de instelling van de onderzoeker gebruiken de onderzoekers een gepland regime van paracetamol en NSAID's, samen met opioïde medicatie indien nodig voor pijn. Als dit regime onvoldoende is, worden andere toevoegingen zoals paravertebrale blokkades (PVB's) en intraveneuze ketamine- en lidocaïne-infusies gebruikt. Er zijn momenteel beperkte gegevens over het gecombineerde gebruik van ketamine- en lidocaïne-infusies voor traumatische ribfracturen en het is onduidelijk of de combinatie niet-inferieur is aan PVB's in deze patiëntenpopulatie.

Continue PVB-infusie is een goed gedocumenteerde aanpak voor pijnbestrijding bij traumatische ribfracturen. Maar er zijn af en toe belemmerende situaties die een contra-indicatie vormen voor PVB's, zoals wervelfracturen. Ketamine- en lidocaïne-infusies zijn in deze situaties een aantrekkelijk alternatief, maar de gegevens over de werkzaamheid ontbreken. Een lage dosis ketamine-infusie is een nieuwe toevoeging aan het algoritme voor pijnbestrijding voor traumapatiënten. Aangezien dit een nieuwe benadering is, zijn studies die de werkzaamheid evalueren schaars. Er zijn twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken geweest waarbij een lage dosis ketamine werd gebruikt bij traumapatiënten en oudere patiënten met ribfracturen. Beiden konden geen daling van het opioïdengebruik aantonen; de auteurs konden in beide onderzoeken echter een afname van de pijnscores aantonen bij patiënten met een letselernstscore (ISS) >15. Een ander onderzoek naar ketamine-infusie bij patiënten met een traumatische ribfractuur die op de intensive care werden opgenomen, toonde een verbetering van de numerieke pijnscores (NPS) en verminderde behoefte aan opioïden, maar, net als in de eerdere onderzoeken, was de ISS van deze patiënten erg hoog (40) in zowel de ketamine- en niet-ketaminegroepen maken generalisatie naar de totale traumapopulatie moeilijk.

Lidocaïne is ook uitgebreid bestudeerd als lokaal anestheticum en is recentelijk populair geworden als infuus voor systemische pijnbestrijding. Een recent overzichtsartikel vergeleek 16 gerandomiseerde controleonderzoeken van lidocaïne-infusie bij postoperatieve patiënten en toonde aan dat patiënten die een buikoperatie ondergingen een significante afname hadden in postoperatieve opioïdenconsumptie en verbeterde pijnscores. Er is enig onderzoek gedaan naar lidocaïne-infusies bij patiënten met brandwonden waaruit blijkt dat het opioïdengebruik met 25% kan verminderen, maar het cohort was klein en er was geen verschil in gerapporteerde pijnscores. Deze gegevens zijn intrigerend, maar de toepasbaarheid op traumapatiënten is twijfelachtig. Helaas is er geen onderzoek gedaan om lidocaïne-infusies te beoordelen bij patiënten met traumatische ribfracturen. De onderzoekers zijn van mening dat er een rol is weggelegd voor gelijktijdige lidocaïne- en ketamine-infusies bij patiënten met een traumatische ribfractuur, die een betere pijnbeheersing kunnen bieden dan elk gebruik als een enkele infusie. De onderzoekers stellen een prospectieve, gerandomiseerde open-label klinische studie voor ter evaluatie van continue infusie van ropivacaïne via PVB's tegen gelijktijdige infusies van ketamine en lidocaïne. De aanstichters veronderstellen dat gelijktijdige infusies van lidocaïne en ketamine niet onderdoen voor PVB's bij patiënten met een traumatische ribfractuur. De resultaten van deze studie kunnen helpen bij het begeleiden van pijnbestrijdingsstrategieën bij deze patiëntenpopulatie.