PVB vs. Ketamin/Lidocain bei Patienten mit Rippenfrakturen

Traumatische Rippenfrakturen sind eine häufige Pathologie in der Traumapopulation. Es wird geschätzt, dass 10 % aller Traumapatienten Rippenfrakturen haben. Die Hauptstütze der Behandlung von Rippenfrakturen ist die Schmerzkontrolle, um eine gute Lungenhygiene und -funktion zu ermöglichen. Wenn die Schmerzen nicht kontrolliert werden, haben Patienten ein höheres Risiko, eine Lungenentzündung zu entwickeln, die zu Atemversagen führen kann, das eine mechanische Beatmung erfordert, was schließlich die Morbidität und Mortalität der Patienten erhöht. Diese Folgen treten am häufigsten bei der älteren Bevölkerung auf. Mehrere Studien haben gezeigt, dass ältere Patienten mit Rippenfrakturen im Vergleich zu jüngeren Patienten mit demselben Frakturmuster schlechtere Ergebnisse erzielen.

Die Schmerzkontrolle bei akuter Rippenfraktur wird durch multimodale Analgesie erreicht, um den Einsatz von Opioiden zu reduzieren. Multimodale Analgesie bedeutet die Verwendung von 2 oder mehr Medikamenten, die durch unterschiedliche Mechanismen wirken, um eine Schmerzkontrolle zu erreichen. Der Nutzen einer multimodalen Strategie ist zweifach; Verringerung der Verwendung von Opioiden und der damit verbundenen Nebenwirkungen (z. reduzierter Atemantrieb, Delirium, Veränderung des Geisteszustands) und bessere Schmerzkontrolle. Aber selbst mit multimodaler Analgesie kann die Schmerzkontrolle bei akuten traumatischen Rippenfrakturen eine Herausforderung darstellen. Derzeit gibt es keine validierten Behandlungsrichtlinien für die Schmerzkontrolle bei traumatischen Rippenfrakturen, und der Ansatz variiert je nach Organisation. In der Einrichtung des Prüfarztes verwenden die Prüfärzte eine planmäßige Behandlung mit Paracetamol und NSAIDs zusammen mit Opioid-Medikamenten nach Bedarf gegen Schmerzen. Wenn dieses Regime unzureichend ist, werden andere Hilfsmittel wie paravertebrale Blockaden (PVBs) und intravenöse Ketamin- und Lidocain-Infusionen verwendet. Derzeit liegen begrenzte Daten zur kombinierten Anwendung von Ketamin- und Lidocain-Infusionen bei traumatischen Rippenfrakturen vor, und es ist unklar, ob die Kombination PVBs bei dieser Patientenpopulation nicht unterlegen ist.

Kontinuierliche PVB-Infusion ist ein gut dokumentierter Ansatz zur Schmerzkontrolle bei traumatischen Rippenfrakturen. Es gibt jedoch gelegentlich unzulässige Situationen, die PVBs kontraindizieren, wie z. B. Wirbelfrakturen. Ketamin- und Lidocain-Infusionen sind in diesen Situationen eine attraktive Alternative, allerdings fehlen Daten zur Wirksamkeit. Eine niedrig dosierte Ketamininfusion ist eine neue Ergänzung des Schmerzkontrollalgorithmus für Traumapatienten. Da dies ein neuartiger Ansatz ist, gibt es nur wenige Studien zur Bewertung der Wirksamkeit. Es wurden zwei randomisierte kontrollierte Studien mit niedrig dosiertem Ketamin bei Traumapatienten und älteren Patienten mit Rippenfrakturen durchgeführt. Beide konnten keinen Rückgang des Opioidkonsums nachweisen; Die Autoren konnten jedoch in beiden Studien eine Abnahme der Schmerzwerte bei Patienten mit einem Verletzungsschwerewert (ISS) > 15 zeigen. Eine weitere Studie zur Ketamininfusion bei Patienten mit traumatischen Rippenfrakturen, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden, zeigte eine Verbesserung der numerischen Schmerzwerte (NPS) und einen verringerten Opioidbedarf, aber wie in den vorherigen Studien war der ISS dieser Patienten in beiden Fällen sehr hoch (40). Ketamin- und Nicht-Ketamingruppen, was eine Verallgemeinerung auf die gesamte Traumapopulation erschwert.

Lidocain wurde auch ausgiebig als Lokalanästhetikum untersucht und ist in jüngerer Zeit als Infusion zur systemischen Schmerzkontrolle populär geworden. Ein kürzlich erschienener Übersichtsartikel verglich 16 randomisierte Kontrollstudien zur Lidocain-Infusion bei postoperativen Patienten und zeigte, dass Patienten, die sich einer Bauchoperation unterzogen, einen signifikanten Rückgang des postoperativen Opioidverbrauchs und verbesserte Schmerzwerte aufwiesen. Es gab einige Untersuchungen zu Lidocain-Infusionen bei Verbrennungspatienten, die zeigten, dass sie den Opioidkonsum um 25 % verringern können, aber die Kohorte war klein und es gab keinen Unterschied in den berichteten Schmerzwerten. Diese Daten sind faszinierend, aber die Anwendbarkeit auf Traumapatienten ist fraglich. Leider gibt es keine Studie zur Beurteilung von Lidocain-Infusionen bei Patienten mit traumatischen Rippenfrakturen. Die Forscher glauben, dass gleichzeitige Lidocain- und Ketamin-Infusionen bei Patienten mit traumatischen Rippenfrakturen eine Rolle spielen, die eine bessere Schmerzkontrolle bieten können als jede einzelne Infusion. Die Forscher schlagen eine prospektive, randomisierte klinische Open-Label-Studie vor, in der die kontinuierliche Infusion von Ropivacain über PVBs im Vergleich zu gleichzeitigen Ketamin- und Lidocain-Infusionen bewertet wird. Die Initiatoren gehen davon aus, dass simultane Lidocain- und Ketamin-Infusionen PVBs bei traumatischen Rippenbruchpatienten nicht unterlegen sind. Die Ergebnisse dieser Studie könnten dabei helfen, Schmerzkontrollstrategien in dieser Patientenpopulation zu leiten.