ICU 患者的吞咽困难 [Synkebesvær Hos Intensivpatienter] (ICU-Swallow)

简介 插管和机械通气引起的吞咽困难每年影响丹麦重症监护病房 (ICU) 的 1.300 - 2.000 名患者。 吞咽困难会增加误吸、肺炎、反复机械通气和死亡的风险。 尽管如此，仍缺乏治疗 ICU 吞咽困难的国家和国际指南。 在 ICU 患者中，吞咽困难可能会全天候变化，因为疲劳和大脑状态对患者在不误吸的情况下有效吞咽的能力起着重要作用。 因此，ICU 护士必须能够日夜评估 ICU 患者的吞咽困难。 这将是对职业治疗师通常只在早上进行的评估的重要补充。 然而，护士要能够评估 ICU 患者的吞咽困难；非常需要开发和验证筛选程序。

开发经过验证的 ICU 患者吞咽困难筛查程序将为开发和测试旨在改善 ICU 患者吞咽困难的护理干预措施铺平道路。 这可以减少并发症并改善患者的生活质量。

与机械通气和重症监护相关的吞咽困难 吞咽功能取决于 30 多对肌肉、颅神经以及皮质和延髓区域之间复杂的相互作用。 ICU 患者吞咽困难的原因仅部分了解，但是，以下因素被认为是重要的：1) 插管引起的咽部创伤（在气道中放置一根用于机械通气的管），2) 神经肌病导致肌肉无力, 3) 药物引起的意识水平下降、精神错乱或病危。 而且，这些因素可能导致ICU患者的吞咽困难从白天到晚上都不同。

吞咽困难是危重疾病的严重并发症，可能会增加死亡率。 尽管如此，研究表明护理实践差异很大。 护士对什么构成安全吞咽有不同的看法。 尽管如此，评估患者吞咽功能并确定是否为患者提供吃的和喝的东西的任务常常落在护士身上。 因此，开发可供 ICU 护士使用的有效筛查方法可以提高患者安全并减少因插管、机械通气和危重疾病引起的吞咽困难引起的并发症。

使用 FEES 诊断吞咽困难 吞咽困难可以使用仪器方法诊断，例如吞咽的纤维光学内窥镜评估 (FEES)。 这种方法被认为是评估吞咽困难的金标准。 FEES 可以由医生或职业治疗师在床边通过测试不同的食物和稠度来进行，但有些患者觉得 FEES 令人不快。 职业治疗师进行的临床检查是诊断吞咽困难的另一种方法，但是，在临床检查中很难发现没有窒息或咳嗽的无声误吸。

（注意：在丹麦，言语治疗师通常是职业治疗师）。

筛查吞咽困难 通过使用不同的筛查方法，可以在综合医院人群中筛查吞咽困难。

最严格验证的测试之一是 Yale Swallow Protocol (YSP)。 YSP 是一种三步法，包括评估患者的意识、患者遵循简单指示的能力以及患者从杯子或吸管喝 90 毫升水而不停止、窒息或咳嗽的能力。 YSP 具有 0.96 的高灵敏度，因此可以有效地识别可以安全地开始经口进食和饮水的患者。 特异性 0.5 表示未通过 YSP 的患者在开始进食和饮水之前需要进行专门评估。 这一点的临床重要性在于，护士可以随时使用 YSP 来识别处于危险中的患者，从而能够防止误吸对患者康复有害。 此外，没有风险的患者可以更早开始经口喂养，这可能会改善患者的营养状况和健康状况。 然而，由于插管、肌肉无力和意识水平交替，ICU 患者的吞咽困难与其他医院患者不同。 因此，有必要对 ICU 患者验证 YSP 的翻译版本以确定其预测能力。 此外，熟练的临床医生采用新的筛查方法是一个复杂的过程。 因此，在推荐更大规模实施 YSP 之前，需要探索 YSP 在丹麦 ICU 中的可行性和可接受性。

研究问题

1. 使用 Yale Swallow 方案对 ICU 患者的吞咽困难进行系统筛查是否可行并为临床医生和患者所接受？
2. 由 ICU 护士每天 24 小时在床边管理的耶鲁吞咽协议能否识别 ICU 患者的吞咽困难？ 与 FEES（黄金标准）相比，预测能力如何？

方法

研究 1

设计：可行性研究。 本研究的目的是探讨在区域 ICU 中实施和评估 YSP 的可行性以及临床医生和患者的可接受性。 这包括探索筛选 ICU 患者吞咽困难的障碍和促进因素、对 YSP 和 FEES 方法的忠诚度以及对基于 YSP 和 FEES 的口服食物和饮料建议的忠诚度。

四阶段的可行性研究将解决 YSP 和研究 2 的研究方法的可行性。

研究 2

设计：前瞻性观察研究，将根据可行性研究（研究1）进行调整。

干涉：

A. 拔管后 2-4 小时筛查：

吞咽能力由 ICU 护士使用 YSP 进行评估。 如果 YSP 为阴性，患者可以开始经口进食和饮水。 如果 YSP 呈阳性，则可以在接下来的 24 小时内重复筛查，前提是患者的临床症状有所改善。 如果 YSP 继续呈阳性，则将患者转介给语言病理学家 (SLP) 进行评估。

B. 24小时内筛查：

为了根据 FEES 评估 YSP，患者接受 1) 由 ICU 护士执行的 YSP，然后 2) 由职业治疗师执行的 FEES（直到 PAS>6（在渗透吸入量表上对任何食物稠度的吸入）。 职业治疗师将不知道 ICU 护士所做的评估。 患者将遵循职业治疗师给出的口服喂养和饮水建议。

数据：

对于患者，将记录以下数据：拔管后 2-4 小时初始 YSP 筛查的时间和结果、经口进食和饮水的建议、拔管后 24 小时内进行的 YSP 和 FEES 的时间和结果以及建议口服喂养和饮用。 此外，性别、年龄、诊断、简化急性生理学评分（SAPSIII）、Charlson合并症指数、慢性阻塞性肺病、住院时间、ICU住院时间、机械通气时间、拔管后新发肺炎、FOIS（ Functional Oral Intake Scale) 和 30 天内死亡。

对于执行 YSP 和 FEES 的临床医生，将记录以下数据：年龄、性别、职业、多年经验和多年 ICU 经验。

样本量：考虑到急性 ICU 患者吞咽困难的患病率为 18%；如果 YSP 的敏感性为 0.96，特异性为 0.5，则纳入 25 名患者将能够显示 0.1 的阴性似然比 (LR-) [95 % CI 0,00； 5,74]，这意味着几乎所有通过 YSP 的患者都不会出现吞咽困难。 估计流失率为 25%，35 名患者将被纳入研究。

分析：YSP 筛选和 FEES 评估 24 小时将列在 2x2 表中，计算 YSP 与 FEES 相比的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。 将酌情使用 Pearson 和 Spearman 相关统计计算患者特征之间的相关性。

研究伦理

所有参与者都会收到有关研究目的的书面和口头信息，并签署知情同意书。 患者的亲属被告知该研究。 如果参与者因参与而受到不利影响，ICU 的护士和医生将提供支持。

该研究得到了中日德兰地区健康研究委员会的批准。 该研究已在丹麦数据保护局注册，数据将存储在奥胡斯大学托管的 REDCap 和丹麦中部地区托管的研究数据网站 Midt-X 中。

所有数据在共享或发布之前都将被匿名化；所有数据都将公布。

观点

如果使用 YSP 进行筛查可以识别危重患者的吞咽困难，这将允许许多患者经口进食和饮水，从而改善营养状况并提高患者满意度，而不会影响患者安全。 此外，一种有效的吞咽困难筛查方法可能为制定护理干预措施铺平道路，以防止重症监护患者发生吞咽困难。 反过来，这可以减少并发症、人类痛苦和成本。