ICU 患者の嚥下障害 [Synkebesvær Hos Intensivpatienter] (ICU-Swallow)

はじめに 挿管および人工呼吸によって引き起こされる嚥下障害は、デンマークの集中治療室 (ICU) で毎年 1,300 ～ 2,000 人の患者に影響を及ぼします。 嚥下障害は、誤嚥、肺炎、人工呼吸の繰り返し、および死亡のリスクを高めます。 それにもかかわらず、ICU での嚥下障害を治療するための国内および国際的なガイドラインは不足しています。 ICU 患者の嚥下障害は、誤嚥することなく効果的に飲み込む患者の能力に重要な役割を果たしているため、疲労と脳の状態が 24 時間体制で変化する可能性があります。 このため、ICU 看護師は ICU 患者の嚥下障害を昼夜問わず評価できなければなりません。 これは、通常は午前中にしか利用できない作業療法士によって行われる評価に重要な追加となります。 ただし、看護師が ICU 患者の嚥下障害を評価できるようにするため。スクリーニング手順の開発と検証が非常に必要です。

ICU 患者の嚥下障害を検出するための検証済みのスクリーニング手順の開発は、ICU 患者の嚥下障害の改善を目的とした看護介入の開発とテストへの道を開くでしょう。 これにより、合併症が軽減され、患者の生活の質が向上する可能性があります。

人工呼吸器と集中治療に関連する嚥下障害 嚥下機能は、30 を超える筋肉対、脳神経、および皮質と延髄の領域の間の複雑な相互作用に依存しています。 ICU 患者の嚥下障害の原因は部分的にしか理解されていませんが、次の要因が重要であると示唆されています。 、 3) 投薬、せん妄または重病による意識レベルの低下。 さらに、これらの要因により、ICU 患者の嚥下障害が昼夜で変化する可能性があります。

嚥下障害は重篤な疾患の深刻な合併症であり、死亡率を高める可能性があります。 それにもかかわらず、調査によると、看護実践は大きく異なることが示されています。 何が安全な嚥下を構成するかについて、看護師はさまざまな見解を持っています。 それにもかかわらず、看護師は、患者の嚥下機能を評価し、患者に何か食べたり飲んだりするかどうかを判断する必要があります。 したがって、ICU 看護師が使用できる有効なスクリーニング方法を開発することで、患者の安全性が向上し、挿管、人工呼吸器、重篤な疾患による嚥下障害による合併症を減らすことができます。

FEES を使用した嚥下障害の診断 嚥下障害は、嚥下の光ファイバー内視鏡検査 (FEES) などの機器を使用して診断できます。 この方法は、嚥下障害を評価する際のゴールド スタンダードと見なされます。 FEES は、医師または作業療法士がベッドサイドでさまざまな食品や一貫性をテストすることによって実施される場合がありますが、一部の患者は FEES が不快であると感じています。 作業療法士による臨床検査は、嚥下障害を診断するもう 1 つの方法ですが、窒息や咳を伴わない無音の誤嚥を臨床検査で検出することは困難です。

(注: デンマークでは、言語療法士は通常、作業療法士です)。

嚥下障害のスクリーニング さまざまなスクリーニング方法を使用することにより、一般病院集団における嚥下障害のスクリーニングが可能です。

最も厳密に検証されたテストの 1 つは、Yale Swallow Protocol (YSP) です。 YSP は、患者の意識、簡単な指示に従う患者の能力、最後に患者がコップまたはストローから 90 ml の水を止めたり、窒息させたり、咳をしたりせずに飲む能力の評価からなる 3 段階の方法です。 YSP の感度は 0.96 と高く、安全に経口摂取および経口摂取を開始できる患者を効果的に特定できます。 特異度 0.5 は、YSP に失敗した患者は、飲食を開始する前に専門的な評価が必要であることを示しています。 これの臨床上の重要性は、看護師が常に YSP を使用して危険にさらされている患者を特定し、それによって患者の回復に有害な誤嚥を防止できることです。 さらに、リスクのない患者は経口栄養を早期に開始できるため、患者の栄養状態と健康状態が改善される可能性があります。 しかし、ICU 患者の嚥下障害は、挿管、筋力低下、交互の意識レベルのために、他の入院患者とは異なります。 したがって、ICU 患者の YSP の翻訳版を検証して、その予測能力を判断する必要があります。 さらに、熟練した臨床医が新しいスクリーニング方法を取り入れることは、複雑なプロセスです。 したがって、デンマークの ICU における YSP の実現可能性と受容性は、YSP をより大規模な実装に推奨する前に調査する必要があります。

リサーチクエスチョン

1. Yale Swallow プロトコルを使用した ICU 患者の嚥下障害の体系的なスクリーニングは、臨床医と患者にとって実行可能であり、受け入れられるものですか?
2. ICU 看護師がベッドサイドで 24 時間管理する Yale Swallow Protocol は、ICU 患者の嚥下障害を特定できますか? FEES（ゴールドスタンダード）と比較した予測能力は？

メソッド

研究1

設計: 実現可能性調査。 この研究の目的は、地域の ICU で YSP を実装および評価することの実現可能性と、臨床医と患者の間での受容性を調査することです。 これには、ICU 患者の嚥下障害のスクリーニング、YSP および FEES メソッドへの忠実度、および YSP および FEES に基づく飲食物の経口摂取に関する推奨事項への忠実度に対する障壁とファシリテーターの調査が含まれます。

4 段階の実行可能性調査では、YSP と調査 2 の調査方法の両方の実行可能性に対処します。

スタディ 2

計画：フィージビリティスタディ（研究1）に基づいて調整される前向き観察研究。

介入：

A. 抜管後 2 ～ 4 時間のスクリーニング：

嚥下能力は、YSP を使用して ICU 看護師によって評価されます。 YSP が陰性の場合、患者は経口摂取と飲酒を開始できます。 YSPが陽性の場合、患者が臨床的に改善すれば、次の24時間以内にスクリーニングを繰り返すことができます。 YSP が引き続き陽性である場合、患者は音声言語病理学者 (SLP) による評価を受けます。

B. 24 時間以内のスクリーニング:

FEES に対する YSP を評価するために、患者は 1) ICU 看護師によって実施される YSP に続いて、2) 作業療法士によって実施される FEES を受ける (PAS > 6 (浸透吸引スケールでの食品の一貫性に関する吸引) まで)。 作業療法士は、ICU 看護師による評価を知らされません。 患者は、作業療法士によって与えられた経口摂取と飲酒の推奨事項に従います。

データ：

患者については、次のデータが記録されます: 抜管後 2 ～ 4 時間の最初の YSP スクリーニングの時間と結果、経口摂取と飲用の推奨事項、抜管から 24 時間以内に実施された YSP と FEES の時間と結果、および推奨事項経口摂取と飲酒。 さらに、性別、年齢、診断、Simplified Acute Physiology Score (SAPSIII)、Charlson Comorbidity Index、慢性閉塞性肺疾患、入院期間、ICU 滞在期間、人工呼吸器使用時間、抜管後の新たな肺炎、FOIS ( Functional Oral Intake Scale）および 30 日以内の死亡。

YSP および FEES を実施する臨床医については、年齢、性別、職業、経験年数、ICU 経験年数のデータが記録されます。

サンプル サイズ: 急性 ICU 患者の嚥下障害の有病率を 18% とすると、 YSP の感度が 0.96、特異度が 0.5 の場合、25 人の患者を含めると、0.1 の負の尤度比 (LR-) を示すことができます [95 % CI 0.00; 5,74]、これは、YSP を通過したほとんどすべての患者に嚥下障害がないことを意味します。 減少率を 25% と見積もると、35 人の患者が研究に含まれます。

分析: YSP によるスクリーニングと 24 時間の FEES による評価を 2x2 の表にまとめ、FEES と比較した YSP の感度、特異度、陽性適中率、陰性適中率を計算します。 患者の特性間の相関は、必要に応じてピアソンとスピアマンの相関統計を使用して計算されます。

研究倫理

すべての参加者は、研究の目的に関する書面および口頭の情報を受け取り、署名されたインフォームドコンセントを提供します。 患者の近親者は、研究について知らされます。 参加者が参加によって悪影響を受けた場合は、ICU の看護師と医師によるサポートが提供されます。

この研究は、地域中央ユトランドの健康研究委員会によって承認されています。 この研究はデンマークのデータ保護庁に登録されており、データはオーフス大学がホストする REDCap と、中央デンマーク地域がホストする研究データ サイトである Midt-X に保存されます。

すべてのデータは、共有または公開される前に匿名化されます。すべてのデータが公開されます。

視点

YSP によるスクリーニングで重篤な患者の嚥下障害を特定できれば、多くの患者で経口摂取と飲用が可能になり、患者の安全性を損なうことなく、栄養状態の改善と患者の満足度の向上につながります。 さらに、嚥下障害の効果的なスクリーニング方法は、集中治療患者の嚥下障害の発症を防ぐための看護介入を開発する道を開くかもしれません。 これにより、合併症、人的被害、およびコストが削減される可能性があります。