Trudności z połykaniem u pacjentów OIOM [Synkebesvær Hos Intensivpatienter] (ICU-Swallow)

Wprowadzenie Dysfagia spowodowana intubacją i wentylacją mechaniczną dotyka rocznie od 1300 do 2000 pacjentów na duńskich oddziałach intensywnej terapii (OIOM). Dysfagia zwiększa ryzyko aspiracji, zapalenia płuc, powtarzanej wentylacji mechanicznej i śmiertelności. Mimo to brakuje krajowych i międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia dysfagii na OIT. U pacjentów OIOM dysfagia może zmieniać się przez całą dobę, ponieważ zmęczenie i stan mózgu odgrywają ważną rolę w zdolności pacjentów do skutecznego połykania bez aspiracji. Z tego powodu pielęgniarki OIT muszą być w stanie ocenić dysfagię u pacjenta OIT w dzień iw nocy. Będzie to ważny dodatek do ocen dokonywanych przez terapeutów zajęciowych, zwykle dostępnych tylko w godzinach porannych. Jednakże, aby pielęgniarki mogły ocenić dysfagię u pacjentów OIOM; bardzo potrzebne jest opracowanie i walidacja procedur przesiewowych.

Opracowanie zatwierdzonej procedury przesiewowej w celu wykrycia dysfagii u pacjentów OIOM utoruje ponadto drogę do opracowania i przetestowania interwencji pielęgniarskich mających na celu poprawę dysfagii u pacjentów OIOM. Może to zmniejszyć powikłania i poprawić jakość życia pacjentów.

Dysfagia związana z wentylacją mechaniczną i intensywną terapią Funkcja połykania zależy od skomplikowanej interakcji między ponad 30 parami mięśni, nerwami czaszkowymi oraz obszarami kory mózgowej i rdzenia przedłużonego. Przyczyny dysfagii u pacjentów przebywających na OIT są tylko częściowo poznane, jednak jako istotne zasugerowano następujące czynniki: 1) Uraz gardła spowodowany intubacją (umieszczenie rurki do wentylacji mechanicznej w drogach oddechowych), 2) Neuromiopatia powodująca osłabienie mięśni , 3) Obniżony poziom świadomości spowodowany lekami, majaczeniem lub krytyczną chorobą. Co więcej, czynniki te mogą powodować, że dysfagia u pacjentów OIT zmienia się w ciągu dnia i nocy.

Dysfagia jest poważnym powikłaniem poważnej choroby, potencjalnie zwiększając śmiertelność. Mimo to badania pokazują, że praktyka pielęgniarska jest bardzo zróżnicowana. Pielęgniarki mają różne poglądy na temat bezpiecznego połykania. Niemniej jednak często pielęgniarki oceniają czynność połykania pacjentów i decydują, czy zaoferować pacjentowi coś do jedzenia i picia, czy też nie. Zatem opracowanie odpowiednich metod przesiewowych, które mogą być stosowane przez pielęgniarki OIOM, może poprawić bezpieczeństwo pacjentów i zmniejszyć powikłania spowodowane dysfagią spowodowaną intubacją, wentylacją mechaniczną i stanem krytycznym.

Diagnozowanie dysfagii za pomocą FEES Dysfagię można diagnozować za pomocą metod instrumentalnych, takich jak endoskopowa ocena połykania światłowodem (FEES). Ta metoda jest uważana za złoty standard w ocenie dysfagii. OPŁATY mogą być wykonywane przy łóżku przez lekarzy lub terapeutów zajęciowych poprzez testowanie różnych pokarmów i konsystencji, ale niektórzy pacjenci uważają OPŁATY za nieprzyjemne. Innym sposobem diagnozowania dysfagii jest badanie kliniczne przez terapeutów zajęciowych, jednak cicha aspiracja bez krztuszenia się lub kaszlu jest trudna do wykrycia w badaniu klinicznym.

(UWAGA: W Danii terapeuta mowy jest zwykle terapeutą zajęciowym).

Badania przesiewowe w kierunku dysfagii Badania przesiewowe w kierunku dysfagii w ogólnych populacjach szpitalnych są możliwe dzięki zastosowaniu różnych metod przesiewowych.

Jednym z najbardziej rygorystycznie walidowanych testów jest Yale Swallow Protocol (YSP). YSP to trzyetapowa metoda polegająca na ocenie świadomości pacjenta, jego zdolności wykonywania prostych poleceń i wreszcie zdolności pacjenta do wypicia 90 ml wody z kubka lub przez słomkę bez zatrzymywania się, krztuszenia i kaszlu. YSP ma wysoką czułość 0,96, dzięki czemu skutecznie identyfikuje pacjentów, którzy mogą bezpiecznie rozpocząć karmienie i picie doustne. Swoistość 0,5 wskazuje, że pacjenci, którzy nie przejdą YSP, będą potrzebować specjalistycznej oceny przed rozpoczęciem jedzenia i picia. Kliniczne znaczenie tego faktu polega na tym, że pielęgniarki mogą stosować YSP przez całą dobę, aby identyfikować pacjentów z grupy ryzyka, a tym samym zapobiegać aspiracji szkodliwej dla powrotu pacjenta do zdrowia. Ponadto pacjenci niezagrożeni mogą wcześniej rozpocząć żywienie doustne, co może poprawić stan odżywienia i samopoczucie pacjenta. Jednak dysfagia u pacjentów OIOM różni się od innych pacjentów szpitalnych z powodu intubacji, osłabienia mięśni i naprzemiennego poziomu świadomości. Dlatego konieczna jest walidacja przetłumaczonej wersji YSP na pacjentach OIT w celu określenia jej zdolności predykcyjnych. Ponadto przyjęcie nowej metody badań przesiewowych przez wykwalifikowanych klinicystów jest złożonym procesem. Dlatego należy zbadać wykonalność i akceptowalność YSP na duńskim OIT, zanim będzie można zalecić wdrożenie YSP na większą skalę.

Pytania badawcze

1. Czy systematyczne badania przesiewowe w kierunku dysfagii u pacjentów OIOM z wykorzystaniem protokołu Yale Swallow są wykonalne i akceptowalne przez klinicystów i pacjentów?
2. Czy protokół Yale Swallow, podawany przez pielęgniarki OIOM przy łóżku przez 24 godziny na dobę, może zidentyfikować dysfagię u pacjentów OIOM? Jakie są zdolności predykcyjne w porównaniu z FEES (złoty standard)?

Metody

STUDIUM 1

Projekt: Studium wykonalności. Celem tego badania jest zbadanie wykonalności wdrożenia i oceny YSP w regionalnym OIT oraz akceptacji wśród klinicystów i pacjentów. Obejmuje to badanie barier i czynników ułatwiających badania przesiewowe pacjentów OIOM pod kątem dysfagii, wierność metodom YSP i FEES oraz wierność zaleceniom dotyczącym doustnego przyjmowania pokarmów i napojów w oparciu o YSP i FEES.

Czteroetapowe studium wykonalności zajmie się wykonalnością zarówno YSP, jak i metod badawczych dla studium 2.

STUDIUM 2

Projekt: prospektywne badanie obserwacyjne, które zostanie dostosowane na podstawie studium wykonalności (badanie 1).

Interwencja:

A. Badanie przesiewowe 2-4 godziny po ekstubacji:

Zdolność połykania jest oceniana przez pielęgniarkę OIT za pomocą YSP. Jeśli YSP jest ujemne, pacjent może rozpocząć karmienie doustne i picie. W przypadku dodatniego YSP badanie przesiewowe można powtórzyć w ciągu następnych 24 godzin, pod warunkiem, że stan pacjenta ulegnie poprawie. Jeśli YSP nadal jest dodatni, pacjent jest kierowany do oceny przez patologa mowy (SLP).

B. Badanie przesiewowe w ciągu 24 godzin:

Aby ocenić YSP w stosunku do OPŁAT, pacjent przechodzi 1) YSP wykonywane przez pielęgniarkę OIOM, a następnie 2) OPŁATY wykonywane przez terapeutę zajęciowego (do PAS > 6 (aspiracja dowolnej konsystencji pokarmu na Skali Aspiracji Penetracji). Terapeuta zajęciowy będzie ślepy na ocenę dokonaną przez pielęgniarki OIOM. Pacjenci będą stosować się do zaleceń dotyczących doustnego karmienia i picia podanych przez terapeutę zajęciowego.

Dane:

W przypadku pacjentów rejestrowane będą następujące dane: czas i wyniki wstępnego badania przesiewowego YSP 2-4 godziny po ekstubacji, zalecenie dotyczące karmienia i picia doustnego, czas i wyniki YSP oraz OPŁATY wykonane w ciągu 24 godzin od ekstubacji oraz zalecenie dotyczące karmienie i picie doustne. Ponadto płeć, wiek, rozpoznanie, Simplified Acute Physiology Score (SAPSIII), Charlson Comorbidity Index, przewlekła obturacyjna choroba płuc, długość pobytu w szpitalu, długość pobytu na OIT, czas wentylacji mechanicznej, nowe zapalenie płuc po ekstubacji, FOIS ( Skala Funkcjonalnego Spożycia Doustnego) i śmierć w ciągu 30 dni.

W przypadku klinicystów wykonujących YSP i FEES rejestrowane będą następujące dane: wiek, płeć, zawód, doświadczenie w latach i staż na OIT w latach.

Wielkość próby: Biorąc pod uwagę częstość występowania dysfagii wśród pacjentów z ostrym ostrym dyżurem na OIT wynoszącą 18%; czułość YSP 0,96 i specyficzność 0,5, to włączenie 25 pacjentów będzie w stanie wykazać negatywny współczynnik wiarygodności (LR-) 0,1 [95 % CI 0,00; 5,74], co oznacza, że ​​prawie wszyscy pacjenci przechodzący YSP będą bez dysfagii. Szacując wskaźnik ścierania na 25%, do badania zostanie włączonych 35 pacjentów.

Analiza: Badanie przesiewowe przez YSP i ocena przez FEES z 24 godzinami zostaną zestawione w tabeli 2x2, obliczając czułość, swoistość, dodatnią wartość predykcyjną i ujemną wartość predykcyjną YSP w porównaniu z FEES. Korelacje między cechami pacjentów zostaną obliczone przy użyciu statystyk korelacji Pearsona i Spearmana, odpowiednio.

Etyka badań

Wszyscy uczestnicy otrzymują pisemną i ustną informację o celu badania i wyrażają podpisaną, świadomą zgodę. O badaniu informowani są bliscy pacjentów. W przypadku negatywnego wpływu uczestnictwa na uczestnika, wsparcie zapewnią pielęgniarki i lekarze z OIOM.

Badanie zostało zatwierdzone przez Komitet ds. Badań nad Zdrowiem Regionu Środkowej Jutlandii. Badanie jest zarejestrowane w Duńskiej Agencji Ochrony Danych, a dane będą przechowywane w REDCap, którego gospodarzem jest Uniwersytet Aarhus i Midt-X, witryna danych badawczych hostowana przez Region Centralnej Danii.

Wszystkie dane zostaną zanonimizowane przed udostępnieniem lub opublikowaniem; wszystkie dane zostaną opublikowane.

Perspektywy

Jeśli badanie przesiewowe z YSP pozwoli wykryć dysfagię u pacjentów w stanie krytycznym, umożliwi to doustne karmienie i picie u wielu pacjentów, prowadząc do poprawy stanu odżywienia i zwiększenia zadowolenia pacjentów bez narażania ich bezpieczeństwa. Ponadto skuteczna metoda przesiewowa w kierunku dysfagii może utorować drogę do opracowania interwencji pielęgniarskich zapobiegających rozwojowi dysfagii u pacjentów intensywnej terapii. To z kolei może zmniejszyć komplikacje, ludzkie cierpienie i koszty.