Nyelési nehézségek intenzív osztályos betegeknél [Synkebesvær Hos Intensivpatienter] (ICU-Swallow)

Bevezetés Az intubáció és gépi lélegeztetés okozta dysphagia évente 1300-2000 beteget érint a dán intenzív osztályokon (ICU). A dysphagia növeli az aspiráció, a tüdőgyulladás, az ismételt gépi lélegeztetés és a halálozás kockázatát. Ennek ellenére hiányoznak a nemzeti és nemzetközi iránymutatások az intenzív osztályon történő dysphagia kezelésére. Az intenzív osztályos betegeknél a dysphagia éjjel-nappal változhat, mivel a fáradtság és az agyi állapot fontos szerepet játszik abban, hogy a betegek hatékonyan tudjanak nyelni aspiráció nélkül. Emiatt az intenzív osztályos ápolóknak képesnek kell lenniük éjjel-nappal felmérni az intenzív osztályos beteg dysphagiáját. Ez fontos kiegészítése lesz a foglalkozási terapeuták által végzett értékelésekhez, amelyek általában csak a reggeli órákban állnak rendelkezésre. Mindazonáltal, hogy az ápolónők fel tudják mérni az intenzív osztályos betegek dysphagiáját; nagy szükség van a szűrési eljárások kidolgozására és validálására.

Az intenzív osztályos betegek dysphagiájának kimutatására szolgáló validált szűrővizsgálati eljárás kidolgozása továbbá utat nyit az intenzív osztályos betegek dysphagiájának javítását célzó ápolási beavatkozások kidolgozásához és teszteléséhez. Ez csökkentheti a szövődményeket és javíthatja a betegek életminőségét.

Gépi lélegeztetéssel és intenzív terápiával kapcsolatos dysphagia A nyelési funkció több mint 30 izompár, agyidegek, valamint a kéreg és a medulla oblongata területei közötti bonyolult kölcsönhatástól függ. Az intenzív osztályos betegek dysphagiájának okai csak részben ismertek, azonban a következő tényezők szignifikánsnak bizonyultak: 1) Intubáció által okozott garatsérülés (mechanikus lélegeztetőcső elhelyezése a légutakban), 2) izomgyengeséget okozó neuromiopátia , 3) Csökkent tudatszint gyógyszeres kezelés, delírium vagy kritikus betegség miatt. Ezen túlmenően ezek a tényezők az intenzív osztályos betegek dysphagiáját napról éjszakára válthatják.

A dysphagia a kritikus betegség súlyos szövődménye, ami potenciálisan növeli a halálozást. Ennek ellenére a kutatások azt mutatják, hogy az ápolási gyakorlat nagyon eltérő. Az ápolónők eltérően vélekednek arról, hogy mi számít biztonságos lenyelésnek. Mindazonáltal gyakran az ápolónők feladata felmérni a betegek nyelési funkcióját, és eldönteni, hogy kínáljanak-e enni és inni valamit vagy sem. Így az intenzív osztályos nővérek által is használható, érvényes szűrési módszerek kidolgozása javíthatja a betegbiztonságot és csökkentheti az intubáció, gépi lélegeztetés és kritikus betegségek okozta dysphagia okozta szövődményeket.

A dysphagia diagnosztizálása FEES segítségével A dysphagia diagnosztizálható műszeres módszerekkel, például a nyelés száloptikás endoszkópos értékelésével (FEES). Ez a módszer arany standardnak számít a dysphagia értékelésében. A FEES-t orvosok vagy foglalkozási terapeuták végezhetik az ágy mellett, különböző ételek és állagok tesztelésével, de egyes betegek a FEES-t nem fogadják el. A dysphagia diagnosztizálásának másik módja a foglalkozás-terapeuták által végzett klinikai vizsgálat, azonban a fulladás vagy köhögés nélküli csendes aspiráció klinikai vizsgálat során nehezen észlelhető.

(MEGJEGYZÉS: Dániában a beszédnyelv-terapeuta általában foglalkozási terapeuta).

Dysphagia szűrése A dysphagia szűrése általános kórházi populációkban különböző szűrési módszerek alkalmazásával lehetséges.

Az egyik legszigorúbban validált teszt a Yale Swallow Protocol (YSP). Az YSP egy három lépésből álló módszer, amely a páciens tudatosságának felméréséből, az egyszerű utasítások követésének képességéből és végül abból áll, hogy a páciens képes-e megállás, fulladás vagy köhögés nélkül 90 ml vizet inni csészéből vagy szívószállal. Az YSP magas, 0,96-os érzékenységgel rendelkezik, így hatékonyan azonosítja azokat a betegeket, akik biztonságosan megkezdhetik az orális táplálást és ivást. A 0,5-ös specifitás azt jelzi, hogy azoknak a betegeknek, akiknél nem sikerült az YSP, speciális kivizsgálásra van szükségük az étkezés és ivás megkezdése előtt. Ennek klinikai jelentősége az, hogy az ápolónők minden órában alkalmazhatják az YSP-t a veszélyeztetett betegek azonosítására, és ezáltal meg tudják akadályozni a beteg felépülését károsító aspirációt. Ezenkívül a nem veszélyeztetett betegek korábban elkezdhetik az orális táplálást, ami javíthatja a beteg tápláltsági állapotát és jólétét. Az intenzív osztályos betegek dysphagia-ja azonban eltér a többi kórházi betegétől az intubáció, az izomgyengeség és a váltakozó tudatszint miatt. Ezért szükséges az YSP lefordított változatának validálása intenzív osztályos betegeken, hogy meghatározzuk prediktív képességeit. Ezenkívül egy új szűrési módszer képzett klinikusok általi alkalmazása összetett folyamat. Ezért meg kell vizsgálni az YSP megvalósíthatóságát és elfogadhatóságát egy dán intenzív osztályon, mielőtt az YSP-t nagyobb léptékű bevezetésre javasolnák.

Kutatási kérdések

1. Megvalósítható és elfogadható-e a klinikusok és a betegek számára a dysphagia szisztematikus szűrése intenzív osztályos betegeknél a Yale Swallow protokoll használatával?
2. A Yale Swallow Protocol, amelyet az intenzív osztályos nővérek a nap 24 órájában az ágy mellett alkalmaznak, képes-e azonosítani a dysphagiát az intenzív osztályos betegeknél? Mik a prediktív képességek a FEES-hez (gold standard) képest?

Mód

TANULMÁNY 1

Tervezés: Megvalósíthatósági tanulmány. Ennek a tanulmánynak a célja, hogy feltárja az YSP megvalósításának és értékelésének megvalósíthatóságát egy regionális intenzív osztályon, valamint az elfogadhatóságot a klinikusok és a betegek körében. Ez magában foglalja az intenzív osztályos betegek dysphagia-szűrésének akadályait és segítőit, az YSP és FEES módszerekhez való hűséget, valamint az YSP és FEES alapján az ételek és italok szájon át történő bevitelére vonatkozó ajánlásokhoz való hűséget.

A négy szakaszból álló megvalósíthatósági tanulmány foglalkozik mind az YSP, mind a 2. tanulmány kutatási módszereinek megvalósíthatóságával.

TANULMÁNY 2

Tervezés: Prospektív megfigyelési tanulmány, amely a megvalósíthatósági tanulmány alapján kerül kiigazításra (1. tanulmány).

Közbelépés:

A. Szűrés 2-4 órával az extubálás után:

A nyelési képességet egy intenzív osztályos nővér méri fel az YSP segítségével. Ha az YSP negatív, a beteg megkezdheti az orális táplálást és ivást. Pozitív YSP esetén a szűrés a következő 24 órán belül megismételhető, feltéve, hogy a beteg klinikai állapota javul. Ha az YSP továbbra is pozitív, a beteget beszédnyelv-patológus (SLP) értékelésére utalják.

B. Szűrés 24 órán belül:

Az YSP-nek a FEES-hez viszonyított értékeléséhez a beteg átesik 1) YSP-n, amelyet intenzív osztályos nővér végez, majd 2) FEES-t, amelyet egy foglalkozási terapeuta végez (PAS>6-ig (aspiráció bármely élelmiszer-konzisztencián a penetrációs aspirációs skálán). A foglalkozási terapeuta nem látja az intenzív osztály nővérei által végzett értékelést. A betegek betartják a foglalkozás-terapeuta által a szájon át történő táplálásra és ivásra vonatkozó ajánlásokat.

Adat:

A betegek esetében a következő adatokat rögzítjük: az extubáció után 2-4 órával végzett kezdeti YSP-szűrés ideje és eredményei, szájon át történő táplálásra és ivásra vonatkozó ajánlás, az extubációt követő 24 órán belül elvégzett YSP és FEES ideje és eredményei, valamint ajánlás orális etetés és ivás. Ezen kívül nem, életkor, diagnózis, egyszerűsített akut fiziológiai pontszám (SAPSIII), Charlson komorbiditási index, krónikus obstruktív tüdőbetegség, kórházi tartózkodás időtartama, intenzív osztályon való tartózkodás időtartama, gépi lélegeztetés ideje, extubációt követő új tüdőgyulladás, FOIS ( Funkcionális orális beviteli skála) és 30 napon belüli halál.

Az YSP-t és a FEES-t végző klinikusok esetében a következő adatokat rögzítik: életkor, nem, szakma, tapasztalat években és intenzív osztályon szerzett tapasztalat években.

Mintanagyság: Tekintettel a dysphagia prevalenciájára az akut intenzív osztályos betegek körében 18 %; az YSP érzékenysége 0,96 és specificitása 0,5, akkor 25 beteg bevonásával 0,1-es negatív valószínűségi arány (LR-) lesz képes [95 % CI 0,00; 5,74], ami azt jelenti, hogy szinte minden YSP-n áteső beteg dysphagia nélkül lesz. A lemorzsolódási arányt 25%-ra becsülve 35 beteget vonnak be a vizsgálatba.

Elemzés: Az YSP által végzett szűrés és a FEES által 24 órás értékelés egy 2x2-es táblázatban kerül táblázatba, kiszámítva az YSP érzékenységét, specificitását, pozitív prediktív értékét és negatív prediktív értékét a FEES-hez képest. A betegek jellemzői közötti összefüggéseket a megfelelő Pearson és Spearman korrelációs statisztikák felhasználásával számítják ki.

Kutatási etika

Minden résztvevő írásos és szóbeli tájékoztatást kap a vizsgálat céljáról, és aláírt, tájékozott beleegyezését adja. A betegek hozzátartozóit tájékoztatják a vizsgálatról. Ha egy résztvevőt hátrányosan érint a részvétel, az intenzív osztály ápolói és orvosai nyújtanak támogatást.

A tanulmányt a Közép-Jylland régió Egészségügyi Kutatási Bizottsága hagyta jóvá. A tanulmányt a Dán Adatvédelmi Ügynökség regisztrálta, és az adatokat az Aarhusi Egyetem és a Midt-X, a Közép-Dániai Régió által üzemeltetett kutatási adatoldal, a REDCap tárolja.

Minden adatot anonimizálunk a megosztás vagy közzététel előtt; minden adatot közzé kell tenni.

Perspektívák

Ha az YSP-vel végzett szűrés azonosítani tudja a dysphagiát a kritikus állapotú betegekben, ez sok beteg számára lehetővé teszi a szájon át történő táplálást és ivást, ami javítja a tápláltsági állapotot és a betegek elégedettségét anélkül, hogy veszélyeztetné a betegek biztonságát. Ezenkívül a dysphagia hatékony szűrési módszere megnyithatja az utat az ápolási beavatkozások kidolgozásához, amelyek megakadályozzák a dysphagia kialakulását az intenzív terápiás betegekben. Ez viszont csökkentheti a szövődményeket, az emberi szenvedést és a költségeket.