Difficoltà di deglutizione nei pazienti in terapia intensiva [Synkebesvær Hos Intensivpatienter] (ICU-Swallow)

Introduzione La disfagia causata da intubazione e ventilazione meccanica colpisce ogni anno tra 1.300 e 2.000 pazienti nelle unità di terapia intensiva (ICU) danesi. La disfagia aumenta il rischio di aspirazione, polmonite, ventilazione meccanica ripetuta e mortalità. Nonostante ciò, mancano linee guida nazionali e internazionali per il trattamento della disfagia in terapia intensiva. Nei pazienti in terapia intensiva, la disfagia può variare 24 ore su 24 poiché l'affaticamento e lo stato cerebrale svolgono un ruolo importante per la capacità dei pazienti di deglutire efficacemente senza aspirazione. Per questo motivo, gli infermieri di terapia intensiva devono essere in grado di valutare la disfagia nel paziente in terapia intensiva giorno e notte. Questa sarà un'importante aggiunta alle valutazioni effettuate dai terapisti occupazionali solitamente disponibili solo nelle ore mattutine. Tuttavia, affinché gli infermieri siano in grado di valutare la disfagia nei pazienti in terapia intensiva; lo sviluppo e la convalida delle procedure di screening sono altamente necessari.

Lo sviluppo di una procedura di screening validata per rilevare la disfagia nei pazienti in terapia intensiva aprirà inoltre la strada allo sviluppo e alla sperimentazione di interventi infermieristici volti a migliorare la disfagia nei pazienti in terapia intensiva. Ciò può ridurre le complicanze e migliorare la qualità della vita nei pazienti.

Disfagia correlata alla ventilazione meccanica e alla terapia intensiva La funzione della deglutizione dipende da una complicata interazione tra più di 30 paia di muscoli, nervi cranici e aree nella corteccia e nel midollo allungato. Le cause della disfagia nei pazienti in terapia intensiva sono solo parzialmente comprese, tuttavia, i seguenti fattori sono stati suggeriti come significativi: 1) Trauma alla faringe causato da intubazione (posizionamento di un tubo per la ventilazione meccanica nelle vie aeree), 2) Neuromiopatia con conseguente debolezza muscolare , 3) Diminuzione del livello di coscienza causata da farmaci, delirio o malattia critica. Inoltre, questi fattori possono far variare la disfagia nei pazienti in terapia intensiva dal giorno alla notte.

La disfagia è una grave complicanza della malattia critica, che potenzialmente aumenta la mortalità. Nonostante ciò, la ricerca mostra che la pratica infermieristica varia notevolmente. Gli infermieri hanno opinioni diverse su ciò che costituisce una deglutizione sicura. Tuttavia, spesso spetta agli infermieri valutare la funzione di deglutizione del paziente e determinare se offrire o meno al paziente qualcosa da mangiare e da bere. Pertanto, lo sviluppo di metodi di screening validi che possono essere utilizzati dagli infermieri di terapia intensiva può migliorare la sicurezza del paziente e ridurre le complicanze dovute alla disfagia causata da intubazione, ventilazione meccanica e malattie critiche.

Diagnosticare la disfagia con la FEES La disfagia può essere diagnosticata con metodi strumentali come la valutazione endoscopica della deglutizione con fibre ottiche (FEES). Questo metodo è considerato un gold standard nella valutazione della disfagia. La FEES può essere eseguita al letto del paziente da medici o terapisti occupazionali testando cibi e consistenze diverse, ma alcuni pazienti trovano la FEES sgradevole. Un esame clinico da parte di terapisti occupazionali è un altro modo per diagnosticare la disfagia, tuttavia, l'aspirazione silenziosa senza soffocamento o tosse è difficile da rilevare in un esame clinico.

(NOTA: in Danimarca, il logopedista è solitamente un terapista occupazionale).

Screening per la disfagia Lo screening per la disfagia nella popolazione ospedaliera generale è possibile utilizzando diversi metodi di screening.

Uno dei test più rigorosamente convalidati è lo Yale Swallow Protocol (YSP). L'YSP è un metodo in tre fasi che consiste in una valutazione della consapevolezza del paziente, della capacità del paziente di seguire semplici istruzioni e infine della capacità del paziente di bere 90 ml di acqua da una tazza o con una cannuccia senza fermarsi, soffocare o tossire. L'YSP ha un'elevata sensibilità di 0,96, identificando così efficacemente i pazienti che possono tranquillamente iniziare a nutrirsi e bere per via orale. La specificità 0,5 indica che i pazienti che falliscono l'YSP avranno bisogno di una valutazione specialistica prima di iniziare a mangiare e bere. L'importanza clinica di questo è che gli infermieri possono impiegare l'YSP a tutte le ore per identificare i pazienti a rischio, e quindi essere in grado di prevenire l'aspirazione dannosa per il recupero del paziente. Inoltre, i pazienti non a rischio possono iniziare l'alimentazione orale prima, il che può migliorare lo stato nutrizionale e il benessere del paziente. Tuttavia, la disfagia nei pazienti in terapia intensiva varia da altri pazienti ospedalieri a causa dell'intubazione, della debolezza muscolare e del livello di coscienza alternato. Pertanto è necessario validare una versione tradotta della YSP sui pazienti in terapia intensiva per determinarne le capacità predittive. Inoltre, l'adozione da parte di medici esperti di un nuovo metodo di screening è un processo complesso. Pertanto, la fattibilità e l'accettabilità dell'YSP in una terapia intensiva danese devono essere esplorate prima che l'YSP possa essere raccomandato per l'implementazione su scala più ampia.

Domande di ricerca

1. Lo screening sistematico della disfagia nei pazienti in terapia intensiva utilizzando il protocollo Yale Swallow è fattibile e accettabile per medici e pazienti?
2. Il protocollo Yale Swallow, somministrato dalle infermiere di terapia intensiva 24 ore su 24, può identificare la disfagia nei pazienti in terapia intensiva? Quali sono le capacità predittive rispetto a FEES (gold standard)?

Metodi

STUDIO 1

Progettazione: Studio di fattibilità. Lo scopo di questo studio è esplorare la fattibilità dell'implementazione e della valutazione dell'YSP in un'unità di terapia intensiva regionale e l'accettabilità tra medici e pazienti. Ciò include l'esplorazione delle barriere e dei facilitatori per lo screening dei pazienti in terapia intensiva per la disfagia, la fedeltà ai metodi YSP e FEES e la fedeltà alle raccomandazioni per l'assunzione orale di cibo e bevande basate su YSP e FEES.

Lo studio di fattibilità in quattro fasi riguarderà la fattibilità sia dell'YSP che dei metodi di ricerca per lo studio 2.

STUDIO 2

Design: studio osservazionale prospettico, che sarà adattato in base allo studio di fattibilità (studio 1).

Intervento:

A. Screening 2-4 ore dopo l'estubazione:

La capacità di deglutire viene valutata da un infermiere di terapia intensiva utilizzando l'YSP. Se l'YSP è negativo, il paziente può iniziare a nutrirsi e bere per via orale. In caso di YSP positivo, lo screening può essere ripetuto entro le successive 24 ore a condizione che il paziente migliori clinicamente. Se YSP continua ad essere positivo, il paziente viene indirizzato alla valutazione di un logopedista (SLP).

B. Screening entro 24 ore:

Per valutare YSP rispetto alla FEES, il paziente viene sottoposto a 1) YSP eseguito da un infermiere di terapia intensiva seguito da 2) FEES eseguito da un terapista occupazionale (fino a PAS> 6 (aspirazione su qualsiasi consistenza alimentare sulla Penetration Aspiration Scale). Il terapista occupazionale sarà cieco alla valutazione fatta dagli infermieri di terapia intensiva. I pazienti seguiranno le raccomandazioni per l'alimentazione e il consumo orale fornite dal terapista occupazionale.

Dati:

Per i pazienti, verranno registrati i seguenti dati: ora e risultati dello screening YSP iniziale 2-4 ore dopo l'estubazione, raccomandazione per l'alimentazione e il consumo di bevande orali, ora e risultati dell'YSP e della FEES eseguiti entro 24 ore dall'estubazione e raccomandazione per alimentazione orale e bere. Inoltre, sesso, età, diagnosi, Simplified Acute Physiology Score (SAPSIII), Charlson Comorbidity Index, broncopneumopatia cronica ostruttiva, durata della degenza in ospedale, durata della degenza in terapia intensiva, tempo in ventilazione meccanica, nuova polmonite dopo estubazione, FOIS ( Functional Oral Intake Scale) e morte entro 30 giorni.

Per i clinici che effettuano YSP e FEES, verranno registrati i seguenti dati: età, sesso, professione, esperienza in anni ed esperienza in terapia intensiva in anni.

Dimensione del campione: data una prevalenza di disfagia tra i pazienti acuti in terapia intensiva del 18%; una sensibilità di YSP di 0,96 e una specificità di 0,5, quindi l'inclusione di 25 pazienti sarà in grado di mostrare un rapporto di verosimiglianza negativo (LR-) di 0,1 [95 % CI 0,00; 5,74], il che significa che quasi tutti i pazienti che superano l'YSP saranno senza disfagia. Stimando il tasso di abbandono al 25%, 35 pazienti saranno inclusi nello studio.

Analisi: lo screening per YSP e la valutazione per FEES con 24 ore saranno tabulati in una tabella 2x2, calcolando la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo e il valore predittivo negativo di YSP rispetto a FEES. Le correlazioni tra le caratteristiche dei pazienti saranno calcolate utilizzando le statistiche di correlazione di Pearson e Spearman, a seconda dei casi.

Etica della ricerca

Tutti i partecipanti ricevono informazioni scritte e orali sullo scopo dello studio e danno firmato, consenso informato. I parenti dei pazienti vengono informati dello studio. Nel caso in cui un partecipante sia influenzato negativamente dalla partecipazione, il supporto sarà offerto da infermieri e medici dell'ICU.

Lo studio è stato approvato dal Comitato per la ricerca sanitaria della regione dello Jutland centrale. Lo studio è registrato presso l'Agenzia danese per la protezione dei dati e i dati saranno archiviati in REDCap ospitato dall'Università di Aarhus e Midt-X, un sito di dati di ricerca ospitato dalla regione della Danimarca centrale.

Tutti i dati saranno resi anonimi prima della condivisione o della pubblicazione; tutti i dati saranno pubblicati.

Prospettive

Se lo screening con YSP può identificare la disfagia nei pazienti critici, ciò consentirà l'alimentazione orale e il consumo di alcol in molti pazienti, portando a un miglioramento dello stato nutrizionale e a una maggiore soddisfazione del paziente senza compromettere la sicurezza del paziente. Inoltre, un efficace metodo di screening per la disfagia può aprire la strada allo sviluppo di interventi infermieristici per prevenire lo sviluppo della disfagia nel paziente in terapia intensiva. A sua volta, ciò può ridurre complicazioni, sofferenze umane e costi.