自体椎骨骨髓炎的保守治疗与手术治疗

介绍和证据。 原发性椎骨骨髓炎 (NVO) 主要是由远处感染灶（例如脊椎骨）的血行播散引起的 呼吸道、泌尿生殖系统、肠道、口腔、皮肤或血管内装置），通常涉及椎间盘间隙和相邻椎体（“脊椎盘炎”）。在没有硬件植入的情况下经皮注射或介入脊柱区域后很少发生 NVO。 对保守措施无反应的顽固性背痛以及全身炎症生物标志物（C 反应蛋白）和/或发烧或发冷是最初的表现，促使进行额外的调查，例如收集血培养和脊柱成像。 然而，NVO 往往诊断较晚或漏诊，这对患者的发病率和死亡率、生活质量和医疗保健成本（延长住院时间、手术干预、抗菌治疗）有很大影响。 导致 NVO 的未被识别的原发性感染病灶可能导致进一步的血源性扩散，可能影响其他器官、关节和心脏瓣膜。 据报道，NVO 的年发病率为每年每 100.000 人 5.78 人，并且在过去几十年中由于人口老龄化、免疫功能低下患者的增加和更具侵入性的治疗而增加。 发病率也有所增加，部分原因是诊断可能性的提高，包括成像和非培养微生物技术。 NVO 的死亡率在 5% 到 20% 之间，具体取决于主要感染焦点，导致病原体和患者合并症。

NVO 的治疗目标是缓解疼痛、预防或逆转神经功能缺损、根除感染和建立脊柱稳定性。 无并发症 NVO（无相关脓肿、无神经损伤、无脊柱不稳）的保守治疗与手术治疗的指征并不统一，主要取决于机构/地区/国家偏好、传统或随机选择。 最近的系统评价仅确定了三项比较保守治疗与手术治疗的研究。 这三项研究在设计上都是回顾性的。 前两项研究中手术治疗的指征是神经功能障碍、广泛骨质破坏、硬膜外脓肿形成以及非手术治疗失败或顽固性背痛。 这些研究报告了并发症和再手术率，但没有进行正式的统计分析，特别是缺乏两种治疗方式的长期结果。 其他作者（Nastro 等人）使用矫形器或脊柱器械进行治疗，发现 9 个月后两组没有显着差异。 迄今为止，没有研究使用感染的统一定义和分层标准，也没有使用标准化的抗菌治疗，从而可以评估病原体、发病机制或感染的主要病灶的结果。 因此，缺乏基于证据的数据来制定 NVO 最佳治疗的合理治疗指南。

我们假设无并发症 NVO 的保守治疗在感染结果方面不劣于手术治疗。

目的。 这项多中心、随机、对照研究的目的是比较长期结果，包括保守治疗和手术治疗方法之间无感染受试者的比例、功能结果和社会经济结果，为解决这一未知问题提供新的高级证据。

材料与方法。 将筛选来自 8 个不同中心（柏林、慕尼黑、德累斯顿、莱比锡、耶拿、波恩、马格德堡、亚琛、科隆、汉堡）的总共 350 名受试者。 有 8 个参与研究地点，预计每年将随机分配 200 名患者。 招聘期为两年（即 400 名患者）和 15% 的退出率，140 名患者可以在 12 个月时就主要终点进行分析。

纳入的患者将按 1:1 的比例随机分配到 2 个组：手术组和保守组。 随机化应避免每组的选择偏差。 治疗的分配将通过计算机生成的列表进行。 随机化将按中心分层。 为确保患者招募过程中的组样本量均衡，将在中心内进行不同块大小的块随机化。 一个独立的审查委员会审查可能的失败案例。

1. 手术臂：原生椎骨骨髓炎的手术治疗包括清创术、脊柱减压术和使用硬件的器械。 根据病原体及其抗菌药物敏感性，进行额外的标准抗菌治疗（前 2 周静脉给药，随后 4 周口服给药）。
2. 保守组：没有手术干预，仅进行抗菌治疗，卧床休息或使用矫形矫形器对受影响的脊柱节段进行临时外部固定。 根据病原体类型和药物敏感性给予抗菌治疗，初始静脉给药 2 周，随后口服抗生素 4 周，完成 6 周的总治疗。

将在手术后（实验组）或开始抗菌治疗（对照组）后 3、6 和 12 个月进行随访。

统计分析。 对于主要终点（治疗开始后一年后两个干预组中无感染受试者的比例）的分析，将在 α = 0.05 的显着性下进行连续性校正卡方检验。 将通过 Kaplan-Meier 方法执行和可视化对数秩检验（双侧）。 将使用 Cox 比例风险回归模型考虑潜在的混杂因素。 主要分析将按照意向治疗 (ITT) 原则进行。 假设失去随访的患者人数约为 15%，并将被替换。 将根据符合方案和接受治疗的参与者进行二次分析。 逻辑回归模型将适用于通过应用变量选择的重采样技术来识别治疗失败的预后因素。 我们预计约有 80% 的人会按照规定服用口服抗生素。 预计不合规情况在两组之间平均分布，因此不应代表偏见。

道德考虑。 由于两种治疗方案都被认为是日常实践的一部分，因此两种治疗方案之间的比较研究在伦理上应被认为是合理的。 然而，两个方向的伦理问题都是可能的。 手术治疗可能与额外的手术相关并发症有关，而保守治疗组（单独抗菌治疗）可能与较高的治疗失败率有关。 首席研究员和数据监控与安全委员会 (DMSB) 将分析中间报告并在必要时采取适当的行动。

数据处理策略。 电子病例报告表 (eCRF) 将用于数据收集。 将定期执行数据库备份。 研究数据库受身份验证方法保护。 监测组织和数据管理与安全委员会 (DMSB) 可以随时访问该数据库。 数据保护由研究软件保证：它会自动为每位患者生成一个假名，由字母数字字符的组合组成。 所有研究数据将以假名方式保存。 患者识别列表将仅由每个研究中心本地存储。

试验专业知识。 Charité 的跨学科脊柱中心已发展成为领先的骨科和神经外科脊柱中心，并获得德国脊柱协会 (DWG) 的认证。 大量临床工作量（>10.000 过去 5 年的脊柱手术）被用于广泛的培训和研究，特别是在脊柱感染的诊断和治疗领域。 跨学科化粪池团队发起了多个多中心 IIT。

试验支持设施。 该支持将由临床试验协调中心提供，该中心是德国临床试验协调中心网络 (KKS) 的成员。 此外，该试验还得到了德国神经外科协会脊柱科的支持。