Tratamiento conservador versus quirúrgico de la osteomielitis vertebral nativa

INTRODUCCIÓN Y EVIDENCIA. La osteomielitis vertebral nativa (NVO) está causada principalmente por diseminación hematógena desde un foco de infección distante (p. respiratorio, urogenital, tracto intestinal, cavidad oral, piel o dispositivo intravascular), que generalmente involucra el espacio del disco intervertebral y los cuerpos vertebrales adyacentes ("espondilodiscitis"). Rara vez se desarrolla NVO después de una inyección percutánea o una intervención en la región de la columna sin implantación de hardware. El dolor de espalda recalcitrante que no responde a las medidas conservadoras junto con el aumento de biomarcadores inflamatorios sistémicos (proteína C reactiva) y/o fiebre o escalofríos es la manifestación inicial que provoca investigaciones adicionales, como la recolección de hemocultivos y estudios de imágenes de la columna. Sin embargo, la NVO a menudo se diagnostica tarde o se pasa por alto el diagnóstico, lo que tiene un alto impacto en la morbilidad y mortalidad de los pacientes, la calidad de vida y los costos de atención médica (estancia hospitalaria prolongada, intervención quirúrgica, terapia antimicrobiana). El foco de infección primaria no reconocido que causa NVO puede conducir a una mayor diseminación hematógena, lo que podría afectar a otros órganos, articulaciones y válvulas cardíacas. La incidencia anual de NVO se informa en 5,78 por 100.000 por año y está aumentando en las últimas décadas debido al envejecimiento de la población, el aumento de pacientes inmunocomprometidos y tratamientos más invasivos. La incidencia también aumentó, en parte, debido a las mejoras en las posibilidades de diagnóstico, incluidas las técnicas de imagen y microbiológicas no basadas en cultivos. La mortalidad de la NVO oscila entre el 5 y el 20 %, dependiendo del foco infeccioso primario, causante de las comorbilidades del patógeno y del paciente.

El objetivo del tratamiento de NVO es aliviar el dolor, prevenir o revertir los déficits neurológicos, erradicar la infección y establecer la estabilidad de la columna. La indicación para el tratamiento conservador versus quirúrgico de la NVO no complicada (sin abscesos relevantes, sin deterioro neurológico, sin inestabilidad de la columna) no es uniforme y depende en gran medida de las preferencias institucionales, regionales o nacionales, las tradiciones o la elección aleatoria. Una revisión sistemática reciente identificó solo tres estudios que compararon el tratamiento conservador con el quirúrgico. Los tres estudios son de diseño retrospectivo. La indicación para el tratamiento quirúrgico en los dos primeros estudios fue el deterioro neurológico, la destrucción ósea extensa, la formación de abscesos epidurales y el fracaso del tratamiento conservador o el dolor de espalda intratable. Estos estudios informaron las complicaciones y las tasas de reoperación, pero no se realizó ningún análisis estadístico formal, en particular, falta el resultado a largo plazo de ambas modalidades de tratamiento. Otros autores (Nastro et al.) trataron con ortesis o instrumentación espinal y no encontraron diferencias significativas en ambos grupos a los 9 meses. Ningún estudio hasta el momento utilizó criterios uniformes de definición y estratificación para la infección, ni utilizó una terapia antimicrobiana estandarizada, lo que permitió evaluar el resultado sobre el patógeno, la patogenia o el foco primario de infección. Por lo tanto, faltan datos basados ​​en la evidencia para desarrollar pautas de tratamiento racionales para el tratamiento óptimo de la NVO.

Nuestra hipótesis es que el tratamiento conservador de la NVO no complicada no es inferior al tratamiento quirúrgico en cuanto al resultado de la infección.

APUNTAR. El objetivo de este estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado es comparar el resultado a largo plazo, incluida la proporción de sujetos libres de infección, el resultado funcional y el resultado socioeconómico entre los enfoques de tratamiento conservador y quirúrgico, proporcionando evidencia novedosa de clase alta para resolver esta incógnita.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se proyectarán un total de 350 temas de 8 centros diferentes (Berlín, Múnich, Dresden, Leipzig, Jena, Bonn, Magdeburg, Aquisgrán, Colonia, Hamburgo). Con 8 sitios de estudio participantes, se espera que 200 pacientes sean aleatorizados por año. Con un período de contratación de dos años (es decir, 400 pacientes) y una tasa de abandono del 15%, se pudieron analizar 140 pacientes con respecto a la variable principal a los 12 meses.

Los pacientes incluidos serán aleatorizados 1:1 en 2 brazos: brazo quirúrgico y brazo conservador. La aleatorización debe evitar el sesgo de selección de cada grupo. La asignación de tratamientos se realizará mediante una lista generada por computadora. La aleatorización se estratificará por centro. Para garantizar tamaños de muestra de grupo equilibrados en el curso del reclutamiento de pacientes, se realizará una aleatorización por bloques con diferentes tamaños de bloques dentro de los centros. Un comité de revisión independiente revisa los posibles casos de falla.

1. BRAZO QUIRÚRGICO: Tratamiento quirúrgico de la osteomielitis vertebral nativa consistente en desbridamiento, descompresión espinal e instrumentación mediante hardware. Terapia antimicrobiana estándar adicional, según el patógeno y su susceptibilidad antimicrobiana (vía intravenosa durante las primeras 2 semanas, seguida de vía oral durante 4 semanas adicionales).
2. BRAZO CONSERVADOR: Sin intervención quirúrgica, solo terapia antimicrobiana, reposo en cama o inmovilización externa temporal del segmento espinal afectado con ortesis ortopédica. La terapia antimicrobiana se administrará de acuerdo con el tipo de patógeno y la susceptibilidad antimicrobiana, con administración intravenosa inicial durante 2 semanas, seguida de antibióticos orales durante 4 semanas para completar 6 semanas de terapia total.

El seguimiento se realizará a los 3, 6 y 12 meses después de la cirugía (grupo experimental) o inicio de la terapia antimicrobiana (grupo control).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Para el análisis del criterio principal de valoración (proporción de sujetos libres de infección en ambos grupos de intervención un año después del inicio del tratamiento), se realizará una prueba de chi-cuadrado corregida por continuidad con una significancia de α=0,05. La prueba de rango logarítmico (bilateral) se realizará y visualizará mediante el método de Kaplan-Meier. Los posibles factores de confusión se considerarán mediante el uso de un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. El análisis primario se realizará siguiendo el principio de intención de tratar (ITT). Se supone que el número de pacientes perdidos durante el seguimiento es de alrededor del 15% y serán reemplazados. Se realizarán análisis secundarios basados ​​en el protocolo y los participantes tratados. Se ajustará un modelo de regresión logística para identificar los factores pronósticos del fracaso del tratamiento mediante la aplicación de técnicas de remuestreo para la selección de variables. Esperamos un cumplimiento de tomar antibióticos orales según lo prescrito de alrededor del 80%. Se espera que el incumplimiento se distribuya por igual entre ambos grupos y, por lo tanto, no debería representar un sesgo.

CONSIDERACIONES ÉTICAS. Dado que ambas opciones de tratamiento se consideran parte de la práctica diaria, un estudio comparativo entre ambas opciones de tratamiento debe considerarse éticamente justificable. Sin embargo, las preocupaciones éticas en ambas direcciones son posibles. El tratamiento quirúrgico puede estar asociado con complicaciones adicionales relacionadas con la cirugía, mientras que el grupo de tratamiento conservador (tratamiento antimicrobiano solo) puede estar asociado con una mayor tasa de fracaso del tratamiento. El Investigador Principal y la Junta de Seguridad y Monitoreo de Datos (DMSB) analizarán los informes intermedios y tomarán las medidas apropiadas, si es necesario.

ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE DATOS. Se utilizará un Formulario de informe de caso electrónico (eCRF) para la recopilación de datos. Se realizarán copias de seguridad periódicas de la base de datos. La base de datos del estudio está protegida por un método de autenticación. La base de datos será accesible en cualquier momento para la organización del monitor y la Junta de Seguridad y Gestión de Datos (DMSB). La protección de datos está garantizada por el software del estudio: este genera automáticamente para cada paciente un seudónimo, que consiste en una combinación de caracteres alfanuméricos. Todos los datos del estudio se guardarán de forma seudonimizada. La lista de identificación de pacientes será almacenada solo localmente por cada centro de estudio.

EXPERIENCIA DE PRUEBA. El centro interdisciplinario de columna de Charité se ha convertido en uno de los principales centros ortopédicos y neuroquirúrgicos de columna, certificado por la German Spine Society (DWG). La carga de trabajo clínico de alto volumen (>10.000 cirugías de columna en los últimos 5 años) se utiliza para una amplia formación e investigación, en particular en el campo del diagnóstico y tratamiento de infecciones de la columna. El equipo séptico interdisciplinario inició varios IIT multicéntricos.

INSTALACIONES DE APOYO AL ENSAYO. El apoyo será proporcionado por el centro coordinador de ensayos clínicos, miembro de la red alemana de centros coordinadores de ensayos clínicos (KKS). Además, el ensayo cuenta con el apoyo de la sección de columna vertebral de la Asociación Alemana de Neurocirugía.