자연 척추 골수염의 보존적 대 외과적 치료

소개 및 증거. 자연 척추 골수염(NVO)은 주로 원거리 감염 초점(예: 호흡기, 비뇨생식기, 장, 구강, 피부 또는 혈관 내 장치), 일반적으로 추간판 공간 및 인접한 척추체를 포함합니다("척추추간염"). 하드웨어 이식 없이 척추 부위에 경피 주사 또는 개입 후 드물게 NVO가 발생합니다. 전신 염증성 바이오마커(C-반응성 단백질) 증가 및/또는 열 또는 오한과 함께 보존적 조치에 반응하지 않는 완고한 요통은 혈액 배양 및 척추 영상 수집과 같은 추가 조사를 촉발하는 초기 징후입니다. 그럼에도 불구하고 NVO는 종종 늦게 진단되거나 진단이 누락되어 환자의 이환율과 사망률, 삶의 질 및 의료 비용(장기 입원, 외과적 개입, 항균 요법)에 큰 영향을 미칩니다. NVO를 유발하는 인식되지 않은 1차 감염 초점은 추가 혈행성 확산으로 이어져 잠재적으로 다른 기관, 관절 및 심장 판막에 영향을 미칠 수 있습니다. NVO의 연간 발병률은 연간 100,000명당 5.78명으로 보고되며 인구 고령화, 면역 저하 환자 증가 및 보다 침습적인 치료로 인해 지난 수십 년 동안 증가하고 있습니다. 영상 및 비배양 기반 미생물학적 기술을 포함한 진단 가능성의 개선으로 인해 발생률도 부분적으로 증가했습니다. NVO의 사망률은 1차 감염 초점에 따라 5~20% 범위이며, 병원체와 환자 동반이환을 유발합니다.

NVO의 치료 목표는 통증 완화, 신경학적 결함의 예방 또는 회복, 감염의 근절, 척추 안정성 확립입니다. 합병증이 없는 NVO(관련 농양 없음, 신경 손상 없음, 척추 불안정성 없음)의 보존적 대 외과적 치료에 대한 적응증은 균일하지 않으며 대체로 기관/지역/국가 선호도, 전통 또는 무작위 선택에 따라 달라집니다. 최근의 체계적 검토에서는 보존적 치료와 외과적 치료를 비교한 3건의 연구만 확인했습니다. 세 가지 연구 모두 디자인이 후향적입니다. 처음 두 연구에서 외과적 치료의 적응증은 신경학적 장애, 광범위한 골 파괴, 경막외 농양 형성, 비수술적 치료 실패 또는 난치성 요통이었다. 이 연구들은 합병증과 재수술률을 보고했지만, 공식적인 통계 분석은 수행되지 않았으며, 특히 두 치료 방식의 장기적인 결과가 부족했습니다. 다른 저자(Nastro et al.)는 보조기 또는 척추 기구로 치료했으며 9개월 후 두 그룹에서 유의미한 차이를 발견하지 못했습니다. 지금까지 어떤 연구도 감염에 대한 균일한 정의 및 계층화 기준을 사용하지 않았으며 병원체, 병인 또는 감염의 주요 초점에 대한 결과를 평가할 수 있는 표준화된 항균 요법도 사용하지 않았습니다. 따라서 NVO의 최적 치료를 위한 합리적인 치료 지침을 개발하기 위한 증거 기반 데이터가 누락되었습니다.

우리는 합병증이 없는 NVO의 보존적 치료가 감염 결과와 관련하여 외과적 치료보다 열등하지 않다는 가설을 세웁니다.

목표. 이 다기관, 무작위, 대조 연구의 목적은 감염이 없는 피험자의 비율, 기능적 결과 및 사회경제적 결과를 포함하는 장기 결과를 보존적 치료와 외과적 치료 접근법 사이에서 비교하여 이 미지의 문제를 해결하기 위한 새로운 높은 수준의 증거를 제공하는 것입니다.

재료 및 방법. 8개 센터(베를린, 뮌헨, 드레스덴, 라이프치히, 예나, 본, 마그데부르크, 아헨, 쾰른, 함부르크)에서 총 350명의 피험자가 선별됩니다. 8개의 참여 연구 사이트에서 매년 200명의 환자가 무작위 배정될 것으로 예상됩니다. 채용 기간은 2년(즉, 400명의 환자) 및 15%의 탈락률, 140명의 환자가 12개월에 1차 종점에 대해 분석될 수 있었다.

포함된 환자는 수술용 팔과 보존용 팔의 2개 팔로 1:1로 무작위 배정됩니다. 무작위화는 각 그룹에 대한 선택 편향을 피해야 합니다. 치료 할당은 컴퓨터 생성 목록에 의해 수행됩니다. 무작위화는 센터별로 계층화됩니다. 환자 모집 과정에서 균형 잡힌 그룹 샘플 크기를 보장하기 위해 다양한 블록 크기의 블록별 무작위화가 센터 내에서 수행됩니다. 독립적인 검토 위원회가 가능한 실패 사례를 검토합니다.

1. 수술용 팔: 괴사조직 제거술, 척추 감압술 및 하드웨어를 사용한 기구로 구성된 자연 척추 골수염의 외과적 치료. 병원체 및 항균제 감수성에 따른 추가 표준 항균 요법(처음 2주 동안 정맥 경로, 추가 4주 동안 경구 경로).
2. 보존적 팔: 외과적 개입 없음, 항균 요법만, 침상 안정 또는 정형외과 보조기를 사용하여 영향을 받은 척추 분절의 임시 외부 고정. 항생제 치료는 병원균의 종류와 감수성에 따라 2주간 정맥주사, 4주간 경구용 항생제를 투여하여 총 6주간의 치료를 완료한다.

추적관찰은 수술(실험군) 또는 항균제 치료 시작(대조군) 후 3, 6, 12개월 후에 시행한다.

통계 분석. 1차 종점(치료 개시 1년 후 두 개입 그룹에서 감염이 없는 대상체의 비율)의 분석을 위해 연속성 보정된 카이 제곱 검정이 α=0.05의 유의성에서 수행됩니다. 로그 순위 테스트(양면)가 수행되고 Kaplan-Meier 방법으로 시각화됩니다. Cox 비례 위험 회귀 모델을 사용하여 잠재적 교란 요인을 고려합니다. 1차 분석은 ITT(intention-to-treat) 원칙에 따라 수행됩니다. 후속 조치에 실패한 환자의 수는 약 15%로 가정하고 대체될 것입니다. 프로토콜별 및 처리된 참가자를 기반으로 하는 2차 분석이 수행됩니다. 로지스틱 회귀 모델은 변수 선택을 위한 리샘플링 기술을 적용하여 치료 실패에 대한 예후 인자를 식별하는 데 적합할 것입니다. 우리는 약 80%의 처방된 경구용 항생제 복용 순응도를 기대합니다. 비준수는 두 그룹 간에 균등하게 분배될 것으로 예상되므로 편향을 나타내서는 안 됩니다.

윤리적 고려 사항. 두 치료 옵션 모두 일상 진료의 일부로 간주되므로 두 치료 옵션 간의 비교 연구는 윤리적으로 정당한 것으로 간주되어야 합니다. 그러나 두 방향 모두에서 윤리적 문제가 발생할 수 있습니다. 외과적 치료는 추가적인 외과 관련 합병증과 관련될 수 있는 반면 보존적 치료군(항균제 치료 단독)은 더 높은 치료 실패율과 관련될 수 있습니다. 주 조사관과 데이터 모니터링 및 안전 위원회(DMSB)는 중간 보고서를 분석하고 필요한 경우 적절한 조치를 취합니다.

데이터 처리 전략. 전자 증례 보고 양식(eCRF)이 데이터 수집에 사용됩니다. 데이터베이스의 정기적인 백업이 수행됩니다. 연구 데이터베이스는 인증 방법으로 보호됩니다. 데이터베이스는 모니터 조직과 데이터 관리 및 안전 위원회(DMSB)에서 언제든지 액세스할 수 있습니다. 데이터 보호는 연구 소프트웨어에 의해 보장됩니다. 이것은 각 환자에 대해 영숫자의 조합으로 구성된 가명을 자동으로 생성합니다. 모든 연구 데이터는 가명으로 저장됩니다. 환자 식별 목록은 각 연구 센터에서만 로컬로 저장됩니다.

시험 전문성. Charité의 학제간 척추 센터는 독일 척추 학회(DWG)의 인증을 받은 선도적인 정형외과 및 신경외과 척추 센터로 발전했습니다. 대량 임상 워크로드(>10.000 지난 5년간 척추 수술)을 통해 광범위한 교육 및 연구, 특히 척추 감염의 진단 및 치료 분야에 활용되고 있습니다. 학제간 패혈증 팀이 여러 다기관 IIT를 시작했습니다.

시험 지원 시설. 지원은 독일 임상 시험 조정 센터(KKS) 네트워크의 구성원인 임상 시험 조정 센터에서 제공합니다. 또한 이 실험은 독일 신경외과 협회의 척추 분과에서 지원합니다.