A natív csigolya osteomyelitis konzervatív és sebészeti kezelése

BEVEZETÉS ÉS BIZONYÍTVÁNY. A natív vertebralis osteomyelitist (NVO) főként egy távoli fertőzési fókuszból (pl. légúti, urogenitális, béltraktus, szájüreg, bőr vagy intravaszkuláris eszköz), jellemzően a csigolyaközi porckorongtér és a szomszédos csigolyatestek ("spondylodiscitis"). Ritkán az NVO perkután injekció vagy a gerinc régióban történő beavatkozás után alakul ki hardveres beültetés nélkül. A konzervatív intézkedésekre nem reagáló, ellenszegült hátfájás, valamint a megnövekedett szisztémás gyulladásos biomarkerek (C-reaktív fehérje) és/vagy láz vagy hidegrázás a kezdeti megnyilvánulás, amely további vizsgálatokra, például vértenyészetek gyűjtésére és a gerinc képalkotására késztet. Ennek ellenére az NVO-t gyakran későn diagnosztizálják, vagy elmulasztják a diagnózist, ami nagy hatással van a betegek morbiditására és mortalitására, az életminőségre és az egészségügyi költségekre (hosszabb kórházi tartózkodás, sebészeti beavatkozás, antimikrobiális terápia). Az NVO-t okozó, fel nem ismert elsődleges fertőzési fókusz további hematogén terjedéshez vezethet, ami potenciálisan más szerveket, ízületeket és szívbillentyűket érinthet. Az NVO éves előfordulási gyakorisága 5,78/100 000 évente, és az elmúlt évtizedekben növekszik a népesség elöregedése, az immunhiányos betegek számának növekedése és az invazívabb kezelések miatt. Az incidencia szintén nőtt, részben a diagnosztikai lehetőségek javulása miatt, beleértve a képalkotást és a nem kultúraalapú mikrobiológiai technikákat. Az NVO mortalitása 5 és 20% között mozog, az elsődleges fertőzési góctól függően, ami kórokozót és beteg társbetegségeket okoz.

Az NVO kezelési célja a fájdalom csillapítása, a neurológiai hiányosságok megelőzése vagy visszafordítása, a fertőzések felszámolása és a gerinc stabilitása. A szövődménymentes NVO konzervatív és sebészeti kezelésének indikációi (nincs releváns tályog, nincs neurológiai károsodás, nincs gerinc instabilitás) nem egységesek, és nagymértékben függenek az intézményi/regionális/nemzeti preferenciáktól, hagyományoktól vagy véletlenszerű választástól. Egy közelmúltban végzett szisztematikus áttekintés csak három olyan tanulmányt azonosított, amelyek a konzervatív kezelést a sebészeti kezeléssel hasonlították össze. Mindhárom tanulmány retrospektív tervezésű. A sebészeti kezelés indikációja az első két vizsgálatban a neurológiai károsodás, a kiterjedt csontpusztulás, az epidurális tályog kialakulása és a nem műtéti kezelés sikertelensége vagy kezelhetetlen hátfájás volt. Ezek a vizsgálatok a szövődményekről és a reoperációs rátáról számoltak be, de formális statisztikai elemzést nem végeztek, különösen hiányzik mindkét kezelési mód hosszú távú eredménye. Más szerzők (Nastro et al.) ortézissel vagy gerincműszerekkel kezeltek, és 9 hónap után nem találtak szignifikáns különbséget mindkét csoportban. Egyelőre egyetlen tanulmány sem használt egységes definíciót és rétegződési kritériumokat a fertőzésre, és nem alkalmazott olyan standardizált antimikrobiális terápiát sem, amely lehetővé tette volna a fertőzés kórokozójára, patogenezisére vagy elsődleges fókuszára vonatkozó kimenetel értékelését. Ezért hiányoznak a bizonyítékokon alapuló adatok az NVO optimális kezelésének ésszerű kezelési irányelveinek kidolgozásához.

Feltételezzük, hogy a szövődménymentes NVO konzervatív kezelése a fertőzés kimenetelét tekintve nem rosszabb, mint a műtéti terápia.

CÉL. Ennek a többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálatnak a célja a hosszú távú kimenetel összehasonlítása, beleértve a fertőzésmentes alanyok arányát, a funkcionális kimenetelt és a társadalmi-gazdasági eredményeket a konzervatív és a sebészeti kezelési megközelítések között, új, magas szintű bizonyítékot szolgáltatva ennek az ismeretlennek a megoldására.

ANYAG ÉS MÓDSZEREK. 8 különböző központból (Berlin, München, Drezda, Lipcse, Jéna, Bonn, Magdeburg, Aachen, Köln, Hamburg) összesen 350 alanyt vetítenek. A 8 részt vevő vizsgálati helyszínnel évente 200 beteget várnak véletlenszerűen. Két éves felvételi időszakkal (pl. 400 beteg) és 15%-os lemorzsolódási arány 140 beteg volt elemezhető az elsődleges végpont tekintetében 12 hónapon belül.

A bevont betegeket 1:1 arányban randomizálják 2 karra: sebészeti és konzervatív karra. A véletlenszerűvé tételnek el kell kerülnie az egyes csoportok szelekciós torzítását. A kezelések kiosztása számítógéppel készített lista alapján történik. A véletlenszerűsítés központ szerint lesz rétegezve. A kiegyensúlyozott csoportminta-nagyságok biztosítása érdekében a betegek toborzása során a központokon belül blokkonkénti randomizálást hajtanak végre, változó blokkmérettel. Egy független vizsgálóbizottság vizsgálja meg a lehetséges meghibásodásokat.

1. SEBÉSZETI KAR: A natív csigolya-osteomyelitis műtéti kezelése, amely debridementből, gerinc dekompresszióból és hardverrel történő műszerezésből áll. További standard antimikrobiális terápia a kórokozótól és annak antimikrobiális érzékenységétől függően (intravénás beadás az első 2 hétben, majd orális adagolás további 4 hétig).
2. KONZERVATÍV KAR: Sebészeti beavatkozás nélkül, csak antimikrobiális kezelés, ágynyugalom vagy az érintett gerincszakasz ideiglenes külső immobilizálása ortopédiai ortézissel. Az antimikrobiális terápia a kórokozó típusának és az antimikrobiális érzékenységnek megfelelően történik, kezdeti intravénás beadással 2 hétig, majd 4 hétig orális antibiotikumokkal a 6 hetes teljes terápia befejezéséhez.

A követést 3, 6 és 12 hónappal a műtét után (kísérleti csoport) vagy az antimikrobiális terápia megkezdése után (kontrollcsoport) végezzük.

STATISZTIKAI ANALÍZIS. Az elsődleges végpont (a fertőzésmentes alanyok aránya mindkét intervenciós csoportban a kezelés megkezdése után egy évvel) elemzéséhez egy folytonossági korrigált chi-négyzet tesztet kell végezni α=0,05 szignifikancia mellett. A Log-rank tesztet (kétoldalas) Kaplan-Meier módszerrel kell végrehajtani és megjeleníteni. A lehetséges zavaró tényezőket a Cox-féle arányos-hazard regressziós modell segítségével veszik figyelembe. Az elsődleges elemzés a kezelési szándék (ITT) elvét követve történik. A feltételezések szerint a nyomon követés miatt elvesztett betegek száma körülbelül 15%, és pótolni fogják. Másodlagos elemzéseket kell végezni a protokollonkénti és a kezelt résztvevők alapján. A logisztikus regressziós modell alkalmas lesz a kezelés sikertelenségének prognosztikai tényezőinek azonosítására a változók kiválasztására szolgáló újramintavételi technikák alkalmazásával. Az orális antibiotikum-szedéstől körülbelül 80%-os megfelelést várunk. A meg nem felelés várhatóan egyenlően oszlik el a két csoport között, ezért nem jelenthet torzítást.

ETIKAI SZEMPONTOK. Mivel mindkét kezelési lehetőség a napi gyakorlat részének tekintendő, etikailag indokoltnak kell tekinteni a két kezelési lehetőség összehasonlító vizsgálatát. Etikai aggályok azonban mindkét irányban lehetségesek. A sebészeti kezelés további műtéti szövődményekkel járhat, míg a konzervatív kezelési csoport (csak antimikrobiális kezelés) magasabb kezelési sikertelenségi rátával járhat. Az Elvi Vizsgáló és az Adatfelügyeleti és Biztonsági Tanács (DMSB) elemzi a közbenső jelentéseket, és szükség esetén megteszi a megfelelő intézkedéseket.

AZ ADATKEZELÉS STRATÉGIAI. Az adatgyűjtéshez elektronikus esetjelentési űrlapot (eCRF) használnak. Az adatbázisról rendszeres biztonsági mentés készül. A tanulmányi adatbázist hitelesítési módszer védi. Az adatbázis bármikor elérhető lesz a monitorozó szervezet és az Adatkezelési és Biztonsági Tanács (DMSB) számára. Az adatvédelmet a vizsgálószoftver garantálja: ez minden páciens számára automatikusan generál egy álnevet, amely alfanumerikus karakterek kombinációjából áll. Minden vizsgálati adatot álnéven mentünk el. A betegazonosító listát minden vizsgálati központ csak helyileg tárolja.

Próbaszakértelem. A Charité interdiszciplináris gerincközpontja vezető ortopédiai és idegsebészeti gerincközponttá fejlődött, amelyet a Német Gerinc Társaság (DWG) tanúsított. A nagy volumenű klinikai munkaterhelés (>10 000 gerincműtétek az elmúlt 5 évben) kiterjedt képzésre és kutatásra használják, különösen a gerincfertőzések diagnosztizálása és kezelése terén. Számos multicentrikus IIT-t kezdeményezett az interdiszciplináris szeptikus csapat.

PRÓBATÁMOGATÓ LÉTESÍTMÉNYEK. A támogatást a Klinikai Vizsgálatok Koordináló Központja, a Klinikai Vizsgálatokat Koordináló Központok (KKS) németországi hálózatának tagja biztosítja. A kísérletet emellett a német idegsebészeti szövetség gerincszekciója is támogatja.