天然の脊椎骨髄炎の保存的治療と外科的治療の比較

導入と証拠。 先天性脊椎骨髄炎 (NVO) は、主に遠隔の感染病巣 (例: 呼吸器、泌尿生殖器、腸管、口腔、皮膚または血管内器具）、典型的には椎間板腔および隣接する椎体を含む（「脊椎椎間板炎」）。まれに、経皮注射またはハードウェア移植なしの脊椎領域への介入後に NVO が発生する。 全身性炎症性バイオマーカー（C反応性タンパク質）の増加および/または発熱または悪寒とともに、保守的な対策に反応しない難治性の背中の痛みは、血液培養の収集や脊椎のイメージングなどの追加の調査を促す最初の症状です. それにもかかわらず、NVO は診断が遅れるか、診断を見逃すことが多く、患者の罹患率と死亡率、生活の質、および医療費 (長期入院、外科的介入、抗菌療法) に大きな影響を与えます。 NVO を引き起こす認識されていない一次感染の焦点は、さらなる血行性拡散につながる可能性があり、他の臓器、関節、および心臓弁に影響を与える可能性があります。 NVO の年間発生率は、年間 100,000 人あたり 5.78 と報告されており、人口の高齢化、免疫不全患者の増加、およびより侵襲的な治療により、過去数十年で増加しています。 画像診断や培養に基づかない微生物学的手法など、診断の可能性が向上したことも一因として、発生率が増加しました。 NVO の死亡率は、病原体と患者の併存症を引き起こす主な感染の焦点に応じて、5 ～ 20% の範囲です。

NVO の治療目標は、鎮痛、神経障害の予防または回復、感染の根絶、および脊椎の安定性の確立です。 合併症のない NVO (関連する膿瘍がない、神経学的障害がない、脊椎の不安定性がない) の保存的治療と外科的治療の適応は一様ではなく、施設/地域/国の好み、伝統、またはランダムな選択に大きく依存します。 最近のシステマティック レビューでは、保守的治療と外科的治療を比較した 3 つの研究のみが特定されました。 3 つの研究はすべてレトロスペクティブにデザインされています。 最初の 2 つの研究における外科的治療の適応は、神経障害、広範な骨破壊、硬膜外膿瘍の形成、および非手術的治療の失敗または難治性の背部痛でした。 これらの研究では、合併症と再手術率が報告されましたが、正式な統計分析は行われておらず、特に両方の治療法の長期的な結果が欠けています. 他の著者 (Nastro et al.) は装具または脊椎器具で治療し、9 か月後に両群に有意差は見られませんでした。 これまでのところ、感染の統一された定義と層別化基準を使用した研究はなく、標準化された抗菌療法も使用していないため、病原体、病因、または感染の主な焦点に関する結果を評価することができません。 したがって、NVO の最適な治療のための合理的な治療ガイドラインを作成するには、証拠に基づくデータが不足しています。

合併症のないNVOの保存的治療は、感染の転帰に関して外科的治療に劣らないという仮説を立てています。

標的。 この多施設無作為化対照研究の目的は、保存的治療アプローチと外科的治療アプローチの間で、感染していない被験者の割合、機能的結果、社会経済的結果を含む長期的な結果を比較し、この未知を解決するための新しいハイクラスの証拠を提供することです。

材料と方法。 8 つの異なるセンター (ベルリン、ミュンヘン、ドレスデン、ライプツィヒ、イエナ、ボン、マクデブルク、アーヘン、ケルン、ハンブルグ) から合計 350 人の被験者がスクリーニングされます。 8 つの参加研究施設で、年間 200 人の患者が無作為化されると予想されます。 採用期間は2年間（つまり、 400 人の患者) と 15% のドロップアウト率で、140 人の患者を 12 か月の主要エンドポイントに関して分析できました。

含まれる患者は、1:1 で 2 つのアームに無作為化されます: 手術アームと保存アーム。 無作為化は、各グループの選択バイアスを回避する必要があります。 治療の割り当ては、コンピューターで生成されたリストによって実行されます。 無作為化はセンターごとに層別化されます。 患者募集の過程でバランスの取れたグループサンプルサイズを確保するために、さまざまなブロックサイズを使用したブロック単位のランダム化がセンター内で実施されます。 独立した審査委員会が、失敗の可能性があるケースを審査します。

1. SURGICAL ARM: デブリドマン、脊椎減圧術、およびハードウェアを使用した計装からなる自然な脊椎骨髄炎の外科的治療。 病原体とその抗菌薬感受性に応じた追加の標準抗菌薬療法 (最初の 2 週間は静脈内投与、その後さらに 4 週間は経口投与)。
2. 保守的なアーム: 外科的介入なし、抗菌療法のみ、ベッド上での安静、または整形外科用装具による影響を受けた脊椎分節の一時的な外部固定。 抗菌療法は、病原体の種類と抗菌薬感受性に応じて投与され、最初に2週間静脈内投与され、続いて4週間経口抗生物質が投与され、6週間の全治療が完了します。

フォローアップは、手術（実験群）または抗菌療法の開始（対照群）の3、6、および12か月後に行われます。

統計分析。 主要エンドポイント（治療開始から1年後の両方の介入群における感染していない被験者の割合）の分析のために、α= 0.05の有意性で連続補正カイ二乗検定が実行されます。 ログランク検定 (両側) が実行され、Kaplan-Meier 法によって視覚化されます。 潜在的な交絡因子は、Cox 比例ハザード回帰モデルを使用して考慮されます。 一次分析は、治療意図（ITT）の原則に従って実施されます。 フォローアップを失った患者の数は約 15% と想定され、置き換えられます。 プロトコルごとおよび治療を受けた参加者に基づく二次分析が実行されます。 ロジスティック回帰モデルは、変数選択のためのリサンプリング技術を適用することにより、治療失敗の予後因子を特定するために適合します。 約 80% が処方どおりに経口抗生物質を服用することの遵守を期待しています。 不遵守は両方のグループ間で均等に分散されると予想されるため、バイアスを表すものではありません。

倫理的配慮。 両方の治療オプションは日常診療の一部と見なされるため、両方の治療オプション間の比較研究は倫理的に正当であると見なされるべきです. ただし、両方向の倫理的懸念が生じる可能性があります。 外科的治療は追加の外科的合併症と関連している可能性がありますが、保存的治療群（抗菌薬治療のみ）はより高い治療失敗率と関連している可能性があります。 主任研究者とデータ監視安全委員会 (DMSB) は、中間報告を分析し、必要に応じて適切な措置を講じます。

データ処理の戦略。 データ収集には、電子症例報告フォーム (eCRF) が使用されます。 データベースの定期的なバックアップが実行されます。 研究データベースは、認証方法によって保護されています。 データベースは、監視組織とデータ管理安全委員会 (DMSB) がいつでもアクセスできます。 データ保護は研究ソフトウェアによって保証されています。これは、各患者に対して、英数字の組み合わせで構成される仮名を自動的に生成します。 すべての研究データは仮名化された方法で保存されます。 患者識別リストは、各研究センターによってローカルにのみ保存されます。

トライアルの専門知識。 Charité の学際的な脊椎センターは、ドイツ脊椎学会 (DWG) によって認定された、整形外科および脳神経外科の主要な脊椎センターに発展しました。 大量の臨床ワークロード (>10.000 過去5年間の脊椎手術）は、特に脊椎感染症の診断と治療の分野で、広範なトレーニングと研究に利用されています. 学際的な敗血症チームによって、いくつかの多施設 IIT が開始されました。

治験支援施設。 この支援は、臨床試験調整センター（KKS）のドイツネットワークのメンバーである臨床試験調整センターによって提供されます。 さらに、この試験は、ドイツ脳神経外科協会の脊椎部門によってサポートされています。