Traitement conservateur versus traitement chirurgical de l'ostéomyélite vertébrale native

INTRODUCTION ET PREUVE. L'ostéomyélite vertébrale native (OVN) est principalement causée par une propagation hématogène à partir d'un foyer d'infection distant (par ex. respiratoire, urogénital, tractus intestinal, cavité buccale, peau ou dispositif intravasculaire), impliquant généralement l'espace du disque intervertébral et les corps vertébraux adjacents ("spondylodiscite"). Rarement NVO se développe après une injection percutanée ou une intervention dans la région de la colonne vertébrale sans implantation de matériel. Une lombalgie récalcitrante ne répondant pas aux mesures conservatrices ainsi qu'une augmentation des biomarqueurs inflammatoires systémiques (protéine C-réactive) et/ou de la fièvre ou des frissons est la manifestation initiale incitant à des investigations supplémentaires telles que la collecte d'hémocultures et l'imagerie de la colonne vertébrale. Néanmoins, la NVO est souvent diagnostiquée tardivement ou le diagnostic est manqué, ce qui a un impact important sur la morbi-mortalité des patients, la qualité de vie et les coûts de santé (hospitalisation prolongée, intervention chirurgicale, antibiothérapie). Un foyer d'infection primaire non reconnu provoquant une NVO peut entraîner une propagation hématogène supplémentaire, affectant potentiellement d'autres organes, articulations et valves cardiaques. L'incidence annuelle de NVO est rapportée à 5,78 pour 100 000 par an et augmente au cours des dernières décennies en raison du vieillissement de la population, de l'augmentation du nombre de patients immunodéprimés et de traitements plus invasifs. L'incidence a également augmenté, en partie en raison de l'amélioration des possibilités de diagnostic, y compris l'imagerie et les techniques microbiologiques non basées sur la culture. La mortalité des NVO varie entre 5 et 20 %, selon le foyer infectieux primaire, provoquant des comorbidités pathogène et patient.

L'objectif du traitement de la NVO est le soulagement de la douleur, la prévention ou la réversion des déficits neurologiques, l'éradication de l'infection et l'établissement de la stabilité vertébrale. L'indication du traitement conservateur par rapport au traitement chirurgical des NVO non compliquées (pas d'abcès pertinent, pas de troubles neurologiques, pas d'instabilité de la colonne vertébrale) n'est pas uniforme et dépend largement des préférences institutionnelles/régionales/nationales, des traditions ou du choix aléatoire. Une revue systématique récente n'a identifié que trois études comparant le traitement conservateur au traitement chirurgical. Les trois études sont de conception rétrospective. L'indication du traitement chirurgical dans les deux premières études était une atteinte neurologique, une destruction osseuse étendue, la formation d'un abcès épidural et l'échec d'un traitement non chirurgical ou une douleur dorsale réfractaire. Ces études ont rapporté les complications et les taux de réintervention, mais aucune analyse statistique formelle n'a été réalisée, en particulier le résultat à long terme des deux modalités de traitement fait défaut. D'autres auteurs (Nastro et al.) ont traité avec des orthèses ou des instruments rachidiens et n'ont trouvé aucune différence significative dans les deux groupes après 9 mois. Jusqu'à présent, aucune étude n'a utilisé une définition uniforme et des critères de stratification pour l'infection, ni utilisé une thérapie antimicrobienne standardisée, permettant d'évaluer les résultats sur l'agent pathogène, la pathogenèse ou le foyer principal de l'infection. Par conséquent, il manque des données factuelles pour élaborer des directives de traitement rationnelles pour un traitement optimal de la NVO.

Nous émettons l'hypothèse que le traitement conservateur de la NVO non compliquée est non inférieur au traitement chirurgical en ce qui concerne le résultat de l'infection.

BUT. Le but de cette étude multicentrique, randomisée et contrôlée est de comparer les résultats à long terme, y compris la proportion de sujets sans infection, les résultats fonctionnels et les résultats socio-économiques entre les approches thérapeutiques conservatrices et chirurgicales, fournissant de nouvelles preuves de grande qualité pour résoudre cette inconnue.

MATÉRIEL ET MÉTHODES. Au total, 350 sujets provenant de 8 centres différents (Berlin, Munich, Dresde, Leipzig, Iéna, Bonn, Magdebourg, Aix-la-Chapelle, Cologne, Hambourg) seront projetés. Avec 8 sites d'étude participants, 200 patients devraient être randomisés par an. Avec une période de recrutement de deux ans (c'est-à-dire 400 patients) et un taux d'abandon de 15 %, 140 patients ont pu être analysés sur le critère principal à 12 mois.

Les patients inclus seront randomisés 1:1 en 2 bras : bras chirurgical et bras conservateur. La randomisation doit éviter les biais de sélection pour chaque groupe. L'attribution des traitements sera effectuée par une liste générée par ordinateur. La randomisation sera stratifiée par centre. Pour garantir des tailles d'échantillon de groupe équilibrées au cours du recrutement des patients, une randomisation par blocs avec différentes tailles de blocs sera effectuée dans les centres. Un comité d'examen indépendant examine les éventuels cas d'échec.

1. BRAS CHIRURGICAL : traitement chirurgical de l'ostéomyélite vertébrale native consistant en un débridement, une décompression vertébrale et une instrumentation à l'aide de matériel. Traitement antimicrobien standard supplémentaire, selon l'agent pathogène et sa sensibilité aux antimicrobiens (voie intraveineuse pendant les 2 premières semaines, suivie d'une voie orale pendant 4 semaines supplémentaires).
2. BRAS CONSERVATEUR : Aucune intervention chirurgicale, traitement antimicrobien uniquement, alitement ou immobilisation externe temporaire du segment rachidien affecté avec une orthèse orthopédique. Le traitement antimicrobien sera administré en fonction du type d'agent pathogène et de la sensibilité aux antimicrobiens, avec une administration intraveineuse initiale pendant 2 semaines, suivie d'antibiotiques oraux pendant 4 semaines pour compléter 6 semaines de traitement total.

Un suivi sera effectué 3, 6 et 12 mois après la chirurgie (groupe expérimental) ou le début de l'antibiothérapie (groupe contrôle).

ANALYSES STATISTIQUES. Pour l'analyse du critère d'évaluation principal (proportion de sujets sans infection dans les deux groupes d'intervention un an après le début du traitement), un test du chi carré corrigé de la continuité sera effectué à la signification de α = 0,05. Le test du Log-rank (bilatéral) sera réalisé et visualisé par la méthode de Kaplan-Meier. Les facteurs de confusion potentiels seront pris en compte à l'aide d'un modèle de régression à risques proportionnels de Cox. L'analyse primaire sera effectuée selon le principe de l'intention de traiter (ITT). Le nombre de patients perdus de vue est estimé à environ 15 % et sera remplacé. Des analyses secondaires basées sur le protocole et les participants traités seront effectuées. Un modèle de régression logistique sera adapté pour identifier les facteurs pronostiques d'échec du traitement en appliquant des techniques de rééchantillonnage pour la sélection des variables. Nous prévoyons une observance de la prise d'antibiotiques oraux tels que prescrits d'environ 80 %. L'inconformité devrait être également répartie entre les deux groupes et ne devrait donc pas représenter un biais.

CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES. Comme les deux options de traitement sont considérées comme faisant partie de la pratique quotidienne, une étude comparative entre les deux options de traitement devrait être considérée comme éthiquement justifiable. Cependant, des préoccupations éthiques dans les deux sens sont possibles. Le traitement chirurgical peut être associé à des complications chirurgicales supplémentaires, tandis que le groupe de traitement conservateur (traitement antimicrobien seul) peut être associé à un taux d'échec thérapeutique plus élevé. L'enquêteur principal et le Data Monitoring and Safety Board (DMSB) analyseront les rapports intermédiaires et prendront les mesures appropriées, si nécessaire.

STRATÉGIES DE TRAITEMENT DES DONNÉES. Un formulaire de rapport de cas électronique (eCRF) sera utilisé pour la collecte des données. Une sauvegarde régulière de la base de données sera effectuée. La base de données de l'étude est protégée par une méthode d'authentification. La base de données sera accessible à tout moment à l'organisation de surveillance et au Data Management and Safety Board (DMSB). La protection des données est garantie par un logiciel d'étude : celui-ci génère automatiquement pour chaque patient un pseudonyme, composé d'une combinaison de caractères alphanumériques. Toutes les données de l'étude seront enregistrées de manière pseudonymisée. La liste d'identification des patients ne sera stockée que localement par chaque centre d'étude.

EXPERTISE D'ESSAI. Le centre interdisciplinaire du rachis de la Charité est devenu l'un des principaux centres orthopédiques et neurochirurgicaux du rachis, certifié par la Société allemande du rachis (DWG). La charge de travail clinique à volume élevé (>10.000 chirurgies de la colonne vertébrale au cours des 5 dernières années) est utilisé pour une formation et une recherche approfondies, en particulier dans le domaine du diagnostic et du traitement des infections de la colonne vertébrale. Plusieurs ITI multicentriques ont été initiés par l'équipe septique interdisciplinaire.

INSTALLATIONS DE SOUTIEN À L'ESSAI. Le soutien sera apporté par le Centre de coordination des essais cliniques, membre du réseau allemand des centres de coordination des essais cliniques (KKS). De plus, l'essai est soutenu par la section de la colonne vertébrale de l'association allemande de neurochirurgie.