Tratamento conservador versus cirúrgico da osteomielite vertebral nativa

INTRODUÇÃO E EVIDÊNCIA. A osteomielite vertebral nativa (ONV) é causada principalmente por disseminação hematogênica de um foco de infecção distante (p. respiratório, urogenital, trato intestinal, cavidade oral, pele ou dispositivo intravascular), tipicamente envolvendo o espaço do disco intervertebral e corpos vertebrais adjacentes ("espondilodiscite"). Raramente NVO se desenvolve após injeção percutânea ou intervenção na região da coluna sem implante de hardware. Dor nas costas recalcitrante que não responde a medidas conservadoras, juntamente com biomarcadores inflamatórios sistêmicos aumentados (proteína C-reativa) e/ou febre ou calafrios é a manifestação inicial que leva a investigações adicionais, como coleta de hemoculturas e exames de imagem da coluna. No entanto, a NVO é muitas vezes diagnosticada tardiamente ou falha no diagnóstico, o que tem um alto impacto na morbidade e mortalidade do paciente, na qualidade de vida e nos custos de saúde (internação hospitalar prolongada, intervenção cirúrgica, terapia antimicrobiana). O foco de infecção primária não reconhecido que causa NVO pode levar a uma maior disseminação hematogênica, afetando potencialmente outros órgãos, articulações e válvulas cardíacas. A incidência anual de NVO é relatada em 5,78 por 100.000 por ano e está aumentando nas últimas décadas devido ao envelhecimento da população, aumento de pacientes imunocomprometidos e tratamentos mais invasivos. A incidência também aumentou, em parte, devido a melhorias nas possibilidades de diagnóstico, incluindo imagens e técnicas microbiológicas não baseadas em cultura. A mortalidade da NVO varia entre 5 e 20%, dependendo do foco infeccioso primário, causando patógenos e comorbidades do paciente.

O objetivo do tratamento da NVO é o alívio da dor, prevenção ou reversão de déficits neurológicos, erradicação da infecção e estabelecimento da estabilidade da coluna vertebral. A indicação de tratamento conservador versus cirúrgico de NVO não complicada (sem abscessos relevantes, sem comprometimento neurológico, sem instabilidade da coluna) não é uniforme e depende em grande parte das preferências institucionais/regionais/nacionais, tradições ou escolha aleatória. Uma revisão sistemática recente identificou apenas três estudos que compararam o tratamento conservador ao cirúrgico. Todos os três estudos são retrospectivos em design. A indicação de tratamento cirúrgico nos dois primeiros estudos foi comprometimento neurológico, extensa destruição óssea, formação de abscesso epidural e falha do tratamento conservador ou dor nas costas intratável. Esses estudos relataram as complicações e taxas de reoperação, mas nenhuma análise estatística formal foi realizada, em particular o resultado a longo prazo de ambas as modalidades de tratamento é inexistente. Outros autores (Nastro et al.) trataram com órtese ou instrumentação da coluna vertebral e não encontraram diferenças significativas em ambos os grupos após 9 meses. Nenhum estudo até o momento utilizou critérios uniformes de definição e estratificação para infecção, nem utilizou terapia antimicrobiana padronizada, permitindo avaliar o desfecho sobre o patógeno, patogênese ou foco primário da infecção. Portanto, faltam dados baseados em evidências para desenvolver diretrizes racionais de tratamento para o tratamento ideal de NVO.

Nossa hipótese é que o tratamento conservador de NVO não complicada não é inferior à terapia cirúrgica em relação ao resultado da infecção.

MIRAR. O objetivo deste estudo multicêntrico, randomizado e controlado é comparar o resultado de longo prazo, incluindo a proporção de indivíduos livres de infecção, resultado funcional e resultado socioeconômico entre as abordagens de tratamento conservador e cirúrgico, fornecendo novas evidências de alta classe para resolver esse desconhecido.

MATERIAL E MÉTODOS. Um total de 350 indivíduos de 8 centros diferentes (Berlim, Munique, Dresden, Leipzig, Jena, Bonn, Magdeburg, Aachen, Colônia, Hamburgo) serão selecionados. Com 8 locais de estudo participantes, espera-se que 200 pacientes sejam randomizados por ano. Com um período de recrutamento de dois anos (ou seja, 400 pacientes) e uma taxa de abandono de 15%, 140 pacientes puderam ser analisados ​​em relação ao desfecho primário em 12 meses.

Os pacientes incluídos serão randomizados 1:1 em 2 braços: braço cirúrgico e braço conservador. A randomização deve evitar viés de seleção para cada grupo. A atribuição de tratamentos será realizada por uma lista gerada por computador. A randomização será estratificada por centro. Para garantir tamanhos amostrais de grupos equilibrados durante o recrutamento de pacientes, a randomização em bloco com tamanhos de bloco variados será realizada dentro dos centros. Um comitê de revisão independente analisa possíveis casos de falha.

1. BRAÇO CIRÚRGICO: Tratamento cirúrgico da osteomielite vertebral nativa que consiste em desbridamento, descompressão da coluna vertebral e instrumentação com hardware. Terapia antimicrobiana padrão adicional, de acordo com o patógeno e sua suscetibilidade antimicrobiana (via intravenosa durante as primeiras 2 semanas, seguida de via oral por mais 4 semanas).
2. BRAÇO CONSERVADOR: Sem intervenção cirúrgica, apenas terapia antimicrobiana, repouso no leito ou imobilização externa temporária do segmento espinhal afetado com órtese ortopédica. A terapia antimicrobiana será administrada de acordo com o tipo de patógeno e suscetibilidade antimicrobiana, com administração intravenosa inicial por 2 semanas, seguida de antibióticos orais por 4 semanas para completar 6 semanas de terapia total.

O seguimento será realizado 3, 6 e 12 meses após a cirurgia (grupo experimental) ou início da terapia antimicrobiana (grupo controle).

ANÁLISE ESTATÍSTICA. Para análise do endpoint primário (proporção de indivíduos livres de infecção em ambos os grupos de intervenção um ano após o início do tratamento), um teste qui-quadrado corrigido de continuidade será realizado com significância de α=0,05. O teste de Log-rank (bilateral) será realizado e visualizado pelo método de Kaplan-Meier. Potenciais fatores de confusão serão considerados usando um modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox. A análise primária será conduzida seguindo o princípio de intenção de tratar (ITT). O número de pacientes perdidos no acompanhamento é estimado em cerca de 15% e será substituído. Serão realizadas análises secundárias com base no protocolo e nos participantes tratados. Um modelo de regressão logística será ajustado para identificar fatores prognósticos de falha terapêutica por meio da aplicação de técnicas de reamostragem para seleção de variáveis. Esperamos uma adesão ao uso de antibióticos orais prescritos em cerca de 80%. Espera-se que a inobservância seja igualmente distribuída entre os dois grupos e, portanto, não deve representar um viés.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS. Como ambas as opções de tratamento são consideradas parte da prática diária, um estudo comparativo entre as duas opções de tratamento deve ser considerado eticamente justificável. No entanto, preocupações éticas em ambas as direções são possíveis. O tratamento cirúrgico pode estar associado a complicações adicionais relacionadas à cirurgia, enquanto o grupo de tratamento conservador (tratamento antimicrobiano isolado) pode estar associado a uma maior taxa de falha do tratamento. O Investigador Principal e o Conselho de Monitoramento e Segurança de Dados (DMSB) analisarão os relatórios intermediários e tomarão as ações apropriadas, se necessário.

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO DE DADOS. Um Formulário de Relato de Caso eletrônico (eCRF) será usado para coleta de dados. O backup regular do banco de dados será realizado. O banco de dados do estudo é protegido por um método de autenticação. O banco de dados estará acessível a qualquer momento para a organização do monitor e para o Data Management and Safety Board (DMSB). A proteção dos dados é garantida pelo software do estudo: este gera automaticamente para cada paciente um pseudônimo, composto por uma combinação de caracteres alfanuméricos. Todos os dados do estudo serão salvos de forma pseudonimizada. A lista de identificação do paciente será armazenada apenas localmente por cada centro de estudo.

EXPERIÊNCIA EXPERIMENTAL. O centro interdisciplinar de coluna em Charité tornou-se um dos principais centros ortopédicos e neurocirúrgicos da coluna, certificados pela German Spine Society (DWG). A carga de trabalho clínico de alto volume (>10.000 cirurgias da coluna vertebral nos últimos 5 anos) é utilizado para treinamento e pesquisa extensivos, em particular no campo do diagnóstico e tratamento da infecção da coluna vertebral. Várias IITs multicêntricas foram iniciadas pela equipe séptico interdisciplinar.

INSTALAÇÕES DE APOIO A TESTES. O apoio será fornecido pelo Centro Coordenador de Ensaios Clínicos, membro da rede alemã de Centros Coordenadores de Ensaios Clínicos (KKS). Além disso, o estudo é apoiado pela seção de coluna da associação alemã de neurocirurgia.