Natiivin selkärangan osteomyeliitin konservatiivinen vs. kirurginen hoito

JOHDANTO JA TODISTEET. Natiivi vertebraalinen osteomyeliitti (NVO) johtuu pääasiassa hematogeenisesta leviämisestä kaukaisesta infektiopaikasta (esim. hengityselinten, urogenitaali-, suolisto-, suuontelo-, iho- tai suonensisäinen laite), joihin tyypillisesti liittyy nikamavälilevytila ​​ja viereiset nikamakappaleet ("spondylodiscitis"). Harvoin NVO kehittyy perkutaanisen injektion tai selkärangan alueella tapahtuvan toimenpiteen jälkeen ilman laitteisto-istutusta. Vastahakoinen selkäkipu, joka ei reagoi konservatiivisiin toimenpiteisiin, sekä lisääntyneet systeemiset tulehdukselliset biomarkkerit (C-reaktiivinen proteiini) ja/tai kuume tai vilunväristykset ovat ensimmäinen ilmentymä, joka vaatii lisätutkimuksia, kuten veriviljelmien keräämistä ja selkärangan kuvantamista. Siitä huolimatta NVO todetaan usein myöhässä tai diagnoosi jää väliin, millä on suuri vaikutus potilaiden sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, elämänlaatuun ja terveydenhuollon kustannuksiin (pitkäaikainen sairaalahoito, kirurgiset toimenpiteet, mikrobihoito). Tuntematon primaarinen infektiokohde, joka aiheuttaa NVO:ta, voi johtaa hematogeenisen leviämisen jatkamiseen, mikä saattaa vaikuttaa muihin elimiin, niveliin ja sydänläppäihin. NVO:n vuotuisen ilmaantuvuuden on raportoitu olevan 5,78 tapausta 100 000:ta kohden vuodessa, ja se on lisääntynyt viime vuosikymmeninä väestön ikääntymisen, immuunipuutteisten potilaiden määrän ja invasiivisempien hoitojen vuoksi. Ilmaantuvuus lisääntyi myös osittain diagnostisten mahdollisuuksien, mukaan lukien kuvantamisen ja ei-kulttuuriin perustuvien mikrobiologisten tekniikoiden, parantumisesta. NVO:n kuolleisuus vaihtelee 5-20 %:n välillä riippuen ensisijaisesta tartuntapesäkkeestä, mikä aiheuttaa taudinaiheuttajaa ja potilaan rinnakkaissairauksia.

NVO:n hoidon tavoitteena on kivunlievitys, neurologisten puutteiden ehkäisy tai korjaaminen, infektioiden hävittäminen ja selkärangan vakauden luominen. Komplisoitumattoman NVO:n konservatiivisen ja kirurgisen hoidon indikaatio (ei relevantteja paiseita, ei neurologista vajaatoimintaa, ei selkärangan epävakautta) eivät ole yhtenäisiä ja riippuvat suurelta osin laitos-/alue-/kansallisista mieltymyksistä, perinteistä tai satunnaisista valinnoista. Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa havaittiin vain kolme tutkimusta, joissa verrattiin konservatiivista hoitoa kirurgiseen hoitoon. Kaikki kolme tutkimusta ovat suunnittelultaan retrospektiivisiä. Kahdessa ensimmäisessä tutkimuksessa kirurgisen hoidon indikaatio oli neurologinen vajaatoiminta, laaja luun tuhoutuminen, epiduraalisen absessin muodostuminen ja ei-operatiivisen hoidon epäonnistuminen tai vaikea selkäkipu. Nämä tutkimukset raportoivat komplikaatioista ja uusintaleikkauksista, mutta virallista tilastollista analyysiä ei tehty, erityisesti molempien hoitomuotojen pitkän aikavälin tulos puuttuu. Muut kirjoittajat (Nastro et al.) käsittelivät orteesilla tai selkärangan instrumentoinneilla eivätkä löytäneet merkittäviä eroja kummassakaan ryhmässä 9 kuukauden jälkeen. Yhdessäkään tutkimuksessa ei toistaiseksi ole käytetty yhtenäisiä infektion määrittely- ja kerrostuskriteerejä, eikä myöskään standardoitua antimikrobista hoitoa, joka mahdollistaisi tulosten arvioinnin patogeenin, patogeneesin tai infektion ensisijaisen fokuksen suhteen. Siksi näyttöön perustuvaa tietoa puuttuu, jotta voitaisiin kehittää järkeviä hoitoohjeita NVO:n optimaalista hoitoa varten.

Oletamme, että komplisoitumattoman NVO:n konservatiivinen hoito ei ole huonompi kuin kirurginen hoito infektion lopputuloksen suhteen.

AIM. Tämän monikeskuksen, satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen tavoitteena on verrata pitkän aikavälin tuloksia, mukaan lukien infektiovapaiden koehenkilöiden osuus, toiminnallinen lopputulos ja sosioekonominen lopputulos konservatiivisten ja kirurgisten hoitomenetelmien välillä tarjoten uutta korkealuokkaista näyttöä tämän tuntemattoman ratkaisemiseksi.

MATERIAALI JA METODIT. Yhteensä 350 kohdetta kahdeksasta eri keskuksesta (Berliini, München, Dresden, Leipzig, Jena, Bonn, Magdeburg, Aachen, Köln, Hampuri) seulotaan. Kahdeksan osallistuvan tutkimuskeskuksen ansiosta 200 potilasta odotetaan satunnaistettavaksi vuodessa. Kahden vuoden rekrytointijaksolla (ts. 400 potilasta) ja keskeyttäneiden osuus 15 %, 140 potilasta voitiin analysoida ensisijaisen päätetapahtuman suhteen 12 kuukauden kohdalla.

Mukana olevat potilaat satunnaistetaan 1:1 kahteen haaraan: kirurgiseen ja konservatiiviseen haaraan. Satunnaistamisen tulisi välttää valintaharha jokaisessa ryhmässä. Hoidot jaetaan tietokoneella laaditun listan avulla. Satunnaistaminen ositetaan keskuksen mukaan. Tasapainoisen ryhmänäytekoon varmistamiseksi potilaiden rekrytoinnin aikana keskuksissa suoritetaan lohkoittainen satunnaistaminen vaihtelevilla lohkokooilla. Riippumaton arviointikomitea tarkastelee mahdollisia epäonnistumistapauksia.

1. KIRURGISET KÄSI: Natiivin nikaman osteomyeliitin kirurginen hoito, joka koostuu debridementista, selkärangan dekompressiosta ja instrumentoinnista laitteistolla. Lisästandardi antimikrobinen hoito patogeenin ja sen antimikrobisen herkkyyden mukaan (laskimosisäinen reitti ensimmäisten 2 viikon aikana, jota seuraa suun kautta 4 lisäviikkoa).
2. KONSERVATIOIVINEN KÄSI: Ei kirurgisia toimenpiteitä, vain antimikrobinen hoito, vuodelepo tai väliaikainen ulkoinen immobilisointi sairastuneen selkärangan segmentille ortopedisella orteesilla. Mikrobilääkehoitoa annetaan patogeenin tyypin ja antimikrobisen herkkyyden mukaan. Ensimmäinen annos suonensisäisesti 2 viikon ajan, jonka jälkeen annetaan oraalisia antibiootteja 4 viikon ajan 6 viikon kokonaishoidon loppuunsaattamiseksi.

Seuranta suoritetaan 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua leikkauksesta (kokeellinen ryhmä) tai antimikrobisen hoidon aloittamisesta (kontrolliryhmä).

TILASTOLLINEN ANALYYSI. Ensisijaisen päätetapahtuman (infektiovapaiden koehenkilöiden osuus molemmissa interventioryhmissä vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta) analysoimiseksi suoritetaan jatkuvuuskorjattu chi-neliötesti, jonka merkitsevyys on α=0,05. Log-rank-testi (kaksipuolinen) suoritetaan ja visualisoidaan Kaplan-Meier-menetelmällä. Mahdolliset sekaannukset otetaan huomioon käyttämällä Coxin suhteellisten vaarojen regressiomallia. Ensisijainen analyysi tehdään ITT-periaatteen mukaisesti. Seurantapotilaiden määrän oletetaan olevan noin 15 %, ja ne korvataan. Toissijaiset analyysit suoritetaan protokollakohtaisten ja hoidettujen osallistujien perusteella. Logistinen regressiomalli soveltuu tunnistamaan hoidon epäonnistumisen prognostisia tekijöitä soveltamalla uudelleennäytteenottomenetelmiä muuttujien valinnassa. Odotamme suun kautta otettavien antibioottien noudattavan noin 80 prosentin määräyksiä. Yhteensopimattomuuden odotetaan jakautuvan tasaisesti molempien ryhmien kesken, joten se ei saisi edustaa harhaa.

EETTISET NÄKÖKOHDAT. Koska molempia hoitovaihtoehtoja pidetään osana päivittäistä käytäntöä, molempien hoitovaihtoehtojen vertailevaa tutkimusta tulisi pitää eettisesti perusteltuna. Eettiset huolenaiheet ovat kuitenkin mahdollisia molempiin suuntiin. Kirurgiseen hoitoon voi liittyä muita leikkauksiin liittyviä komplikaatioita, kun taas konservatiivinen hoitoryhmä (pelkästään antimikrobinen hoito) voi liittyä korkeampaan hoidon epäonnistumiseen. Päätutkija ja tiedonvalvonta- ja turvallisuuslautakunta (DMSB) analysoivat väliraportit ja ryhtyvät tarvittaviin toimenpiteisiin.

TIETOJEN KÄSITTELYN STRATEGIAT. Tiedonkeruussa käytetään sähköistä tapausraporttilomaketta (eCRF). Tietokannasta tehdään säännöllinen varmuuskopio. Tutkimustietokanta on suojattu todennusmenetelmällä. Tietokanta on valvontaorganisaation ja Data Management and Safety Boardin (DMSB) käytettävissä milloin tahansa. Tietosuoja on taattu tutkimusohjelmistolla: jokaiselle potilaalle syntyy automaattisesti salanimi, joka koostuu aakkosnumeeristen merkkien yhdistelmästä. Kaikki tutkimustiedot tallennetaan pseudonyymisillä tavalla. Jokainen tutkimuskeskus tallentaa potilastunnistusluettelon vain paikallisesti.

KOKEILUASIAT. Charitén monitieteisestä selkärankakeskuksesta on kehittynyt johtava ortopedinen ja neurokirurginen selkärankakeskus, jonka on sertifioinut German Spine Society (DWG). Suuri kliininen työmäärä (> 10 000 selkärangan leikkauksia viimeisen 5 vuoden aikana) käytetään laajaan koulutukseen ja tutkimukseen, erityisesti selkärangan infektioiden diagnosoinnin ja hoidon alalla. Useita monikeskus-IIT:itä käynnisti monitieteinen septikkoryhmä.

KOKEILUA TUKEVAT TILAT. Tuen tarjoaa kliinisten tutkimusten koordinointikeskus, joka on Saksan kliinisten tutkimusten koordinointikeskusten (KKS) verkoston jäsen. Lisäksi tutkimusta tukee Saksan neurokirurgiayhdistyksen selkärankaosasto.