替诺福韦/lamivudine和Dolutegravir失败的个体中的HIV耐药性

我们正处于全球第二代集成酶链转移抑制剂（INSTI）DOLUTEGRAVIR（DTG）的全球推出的边缘，因为世界卫生组织（WHO）现在建议将DTG + 2核苷反向转录酶抑制剂（NRTIS）作为第一线和二线治疗的组合。 结果，数以百万计的艾滋病毒（PLWH）的人很快将收到DTG。 在主要包括感染了HIV-1亚型B的人的临床试验中，DTG + 2 NRTIS的组合在病毒学衰竭的情况下表现出很高的疗效和获得的耐药性（一线治疗）或非常罕见的（二线治疗）。 目前尚不清楚这种高疗效和缺乏获得的药物耐药性是否可以推断到大多数PLWH居住以及大多数感染归因于非B亚型引起的低收入和中等收入国家的临床实践中。 此外，在使用DTG初始治疗的关键研究中，具有抗NRTIS病毒的候选者符合这些研究的排除标准。 尽管临床试验中第一线方案中的DTG衰竭表明没有整合酶耐药性，但可以想象，其他HIV基因组区域的突变（例如5´ppt（NEF））可能导致DTG缺乏功效。

巴西是第一个为艾滋病毒感染者提供抗逆转录病毒药物的自由通用访问的中等收入国家。 自2014年以来，本地准则建议所有受HIV感染的人都开始接受治疗，而不论CD4计数如何。 自2017年1月以来，所有患者都开始使用含有三重方案的DTG。 截至2018年11月，通过公共卫生系统收到了17万个人。 评估在这些现实生活环境中的病毒学衰竭风险以及随后的Insti抵抗力的发展是公共卫生的优先事项。 我们来自巴西的初步数据表明，经过18个月的治疗TL+D后，高病毒衰竭率为8％。 此外，在一线病毒学衰竭中观察到获得的耐药性（在84个研究个体中，有15个）。 在这84个个体中，还观察到了相对较高的传播耐药性（TDR）（15.6％） 我们的中心假设是TDR可能与DTG有关，在临床实践中会导致病毒学衰竭。 为了检验这一中心假设，我们将确定巴西的PLWH失败的DTG，这是一个大规模DTG实施的模型国家，其中各种HIV亚型共同循环。 这些研究产生的见解将有助于将来更有效地利用第二代Insti。

该提案的具体目的如下：

1. 在巴西进行了24周的治疗后，研究传播耐药性，HIV进化枝概况以及免疫学和病毒学特征的影响。
2. 在巴西接受24周后，确定失败第一线方案的个体的基因型抗性谱。
3. 确定在患有TL+D失败的患者的病毒中观察到3'-PPT的哪些变化，并评估这种新颖的耐药性途径是否有助于在临床实践中获得获得的耐药性。

拟议研究的结果可用于通过改善治疗指南和耐药性解释算法来优化PLWH的护理。

研究计划的重要性世界卫生组织（WHO）最近更改了HIV治疗指南，现在建议第二代集成酶链转移抑制剂（Insti）DoluteGravir（DTG） + 2个核苷逆转录酶抑制剂（NRTIS）作为一线和第二线治疗HIV（PLWHH）。 结果，数以百万计的艾滋病毒（PLWH）的人很快将在大多数PLWH居住的低收入和中等收入国家中获得DTG。 WHO的考虑因素从基于Efavirenz的方案过渡到基于DTG的方案是基于DTG的方案的高疗效，产生通用DTG配方的相对较低的成本以及基线DTG耐药性的低风险和获得的DTG耐药性。 在临床试验中，DTG + 2个核苷逆转录酶抑制剂（NRTIS）在第48周（FLAMINGO），88％（Spring-2），88％（单个）和82％（单个）和82％（ARIA）的参与者中，在第48周（FLAMINGO）（FLAMINGO）中，在第48周的病毒抑制（<50 c/ml）的治疗中表现出很高的疗效。 这些试验非常重要，这些试验表明，在病毒学衰竭的情况下，在整合酶和逆转录酶基因中无法检测到已知的抗性相关突变（RAM）。 同样，DTG + 2 NRTI在治疗中表现出很高的疗效，并且耐药性耐药性很少5。 但是，选择并密切监测临床试验参与者，包括额外的医生就诊，更频繁的病毒负荷测量和基因型耐药性分析，并在病毒学衰竭的情况下更快地转换为其他组合抗逆转录病毒疗法（CART）。 目前尚不清楚这种高功效和缺乏获得的药物耐药性是否会在低收入和中等收入国家的临床实践中进行。 因此，现在是公共卫生的优先事项，可以评估在这些国家的现实生活环境中病毒学衰竭的风险以及随后的Insti抵抗力的发展。 我们建议在一个拥有860,000 plwh的国家进行此类研究，因为这个国家已经实施了DTG方案，因此可以作为其他低收入和中等收入国家的典范。

关于巴西DTG + 2 NRTI的功效和获得耐药性的初步数据。

从2017年1月开始，巴西建议的一线方案是固定剂量组合300 mg加上lamivudine 300毫克的固定剂量组合，与DTG 50 mg（TL+D）结合使用。 2017年，在巴西，有54,175个PLWH作为一线疗法开始了TL+D，而26,417 PLWH从含拉尔特格雷夫的货车转换为TL+D，其中占该国77％的个人启动购物车。 经过18个月的治疗后，有8％的接受TL+D的个体的病毒载荷> 50 c/ml，基于临床试验结果高于预期。 通常，截至2017年12月，从巴西的581,064个人接受治疗的人，有85％的病毒载荷<50 c/ml（来源：MS/SVS/Dectionamto de ist，AIDS E Hepatites E Hepatites Virais，Brasil）。 截至2018年11月，170,000 PLWH在巴西接收DTG。

在用TL+D治疗期间经历过病毒性衰竭的84名患者中，有11例患有低水平的病毒血症（50-500 c/ml），在五名患者中（5.9％）在IN：2例R263Q患者中检测到与G118R的患者，一名患有E138A的G118R，一名患有E138A，1名患有R263R/K184的患者。 六个（7.1％）在抗性突变中较小的个体：L74i/m（2例）； G140R+G163R; v151a; v151i; T97A; E157Q;和M50i。 在耐药性途径的突变L101I和T124A中多态性的流行率分别为53.5％和46.4％，显着高于巴西幼稚的患者。 八名（9.5％）患者在RT中呈现T+L RAM，其中3例具有K70E+M184V。 在25.6％的患者中，与TL+D（例如TAM，NNRTI和PI）无关的突变显着高于我们已经测试过的1,568例抗逆转录病毒病患者的代表性全国样本。 因此，病毒衰竭对IN和RT RAM的检测表明，对一线TL+D的选定耐药性比临床试验中报道的更为普遍。 应该更好地评估巴西和TDR的TL+D失败之间的明显关联，以及在DTG失败过程中可能出现的多态性突变中的作用。 这些结果共同研究了在这种情况下对病毒学衰竭和随后获得的Insti抗性的进一步研究。

在用TL+D治疗期间经历过病毒性衰竭的84名患者中，有11例患有低水平的病毒血症（50-500 c/ml），在五名患者中（5.9％）在IN：2例R263Q患者中检测到与G118R的患者，一名患有E138A的G118R，一名患有E138A，1名患有R263R/K184的患者。 六个（7.1％）在抗性突变中较小的个体：L74i/m（2例）； G140R+G163R; v151a; v151i; T97A; E157Q;和M50i。 在耐药性途径的突变L101I和T124A中多态性的流行率分别为53.5％和46.4％，显着高于巴西幼稚的患者。 八名（9.5％）患者在RT中呈现T+L RAM，其中3例具有K70E+M184V。 在25.6％的患者中，与TL+D（例如TAM，NNRTI和PI）无关的突变显着高于我们已经测试过的1,568例抗逆转录病毒病患者的代表性全国样本。 因此，病毒衰竭对IN和RT RAM的检测表明，对一线TL+D的选定耐药性比临床试验中报道的更为普遍。 应该更好地评估巴西和TDR的TL+D失败之间的明显关联，以及在DTG失败过程中可能出现的多态性突变中的作用。 这些结果共同研究了在这种情况下对病毒学衰竭和随后获得的Insti抗性的进一步研究。

方法

研究设计：这是一项前瞻性嵌套案例控制研究，比较了在治疗开始24周后与TL+D方案的基线HIV与随机选择的2：1在治疗开始后24周的病毒负荷检测限制的人。

在巴西PLWH失败DTG的PLWH的识别将包括在巴西的5个大型临床地点：一个收集地点将在巴西的最南部，那里有85％的菌株是亚型C，是巴西东北，30％的样本是Subtype f，Subtype f，Subtype f，Brazy of Brazy of Brazy of Brazy of Brazy of Brazy 2 50％BFING BFING BFING BFINK bfinn bfint bfins bfins bfins bfins bfimb。 CRF_29，以及独特的重组形式），圣保罗和里约热内卢。 在每个地点，研究护士将确定将启动TL + D方案的PLWH，并在非正式同意后收集基线样本并将其发送到中央实验室（R DIAZ，PI）。 目前，将从每个患者中收集流行病学，病毒学和免疫学数据，并存储在中央数据库中。 我们预计将在24周期间招募2500名患者进行抗逆转录病毒疗法。 招募12和24周后，这些招募的患者将面向血浆病毒负荷。 我们预计，到第24周，有8％的招募个体将达到研究的主要终点，即抗逆转录病毒病毒学衰竭，这些人的血液样本也将被送到DIAZ实验室进行基因型抗性测试。

案例和控件将定义为：

• 病例：艾滋病毒感染了亚型C，亚型F或BF重组形式，他们使用TL+D至少24周，并具有确认的血浆病毒载荷> 200份/mL。 我们预计将包括来自上述定义的200个人的样本。
• 对照：艾滋病毒感染了亚型C，亚型F或BF重组形式，他们使用TL+D至少24周，并且具有确认的血浆病毒载荷<50拷贝/mL。 我们将从对照个体中随机选择400个样本，以通过在治疗开始前在基线处存在的HIV菌株来表征。

基于在这三个地点接收CART的PLWH的总数，我们的初步结果显示病毒学衰竭率为8％，并且假设将丢失10％以进行随访，我们将招募2,500 PLWH，以获得200个人，以获得200个人经历病毒学衰竭。 根据我们的初步结果，可以保守地假设这些患者中有10％将在基线时具有TDR。

将PLWH纳入临床部位的协调：

在巴西，所有受艾滋病毒感染的人有权自由获得抗逆转录病毒疗法。 截至2018年11月，通过公共卫生系统收到了17万个人。 本研究的参与者将以5个大型临床单位招募，所有这些都在多中心研究中经验丰富。 在每个站点中，将雇用专门的研究护士。 他/她将负责识别，招聘，同意和确保对研究参与者的跟进。

数据库管理：

将在GitHub（https://github.com/）上设置一个私人存储库 这将使远程研究人员（医师和护士）和迪亚兹逆行病毒术实验室的数据管理和分析的中央协调访问。 我们将准备一个简短的Excel格式表格，供远程研究人员使用以输入数据并用作电子案例报告表。 对于每个患者，远程研究人员都将输入所需的数据，所有条目都将组合到数据库中，并将个人文件放到逆行病毒实验室的计算机中，以便离线存储。 分析将由Retrovirolology Lab的James R Hunter博士进行。

预期的结果和替代方法：

我们不会预期招募预期的案件和对照次数会遇到困难。 但是，扩展到其他站点不应代表任何重大挑战。 这是因为这五个地点的每个实验室负责为各自城市的几个初级保健设施执行病毒载荷。 因此，可以扩大相同的程序，从主要医院接近的初级保健设施中招募参与者。