Resistência a medicamentos para HIV entre indivíduos que falham no tenofovir/lamivudina e no regime de primeira linha de Dolutegravir no Brasil

Objetivos específicos Estamos à beira do lançamento global do inibidor da transferência de fios integrais de segunda geração (Insti) dolutegravir (DTG), como a Organização Mundial da Saúde (OMS) agora recomenda a combinação de inibidores de transcriptase de reverso de nucleosídeo DTG + 2. Como resultado, milhões de pessoas que vivem com HIV (PLWH) em breve receberão DTG. Nos ensaios clínicos, que incluíram principalmente pessoas infectadas com o subtipo B do HIV-1, a combinação de DTG + 2 nrtis demonstrou eficácia muito alta e a resistência a medicamentos adquiridos estava ausente (tratamento de primeira linha) ou muito raro (tratamento de segunda linha) em caso de falha virológica. Não está claro se essa alta eficácia e a falta de resistência a medicamentos adquiridos podem ser extrapoladas para a prática clínica em países de baixa e média renda, onde a maioria dos PLWs vive e onde a maioria das infecções é devido a subtipos não-B. Além disso, nos estudos fundamentais para tratamento inicial com DTG, os candidatos que abrigam vírus resistentes a NRTIS atenderam aos critérios de exclusão desses estudos. Embora a falha do DTG nos regimes de primeira linha em ensaios clínicos revele a ausência de resistência à integrase, é concebível que mutações em outras regiões genômicas do HIV, como 5 '(NEF) possam contribuir para a falta de eficácia do DTG.

O Brasil foi o primeiro país de renda média a fornecer acesso livre e universal a drogas anti-retrovirais a indivíduos infectados pelo HIV. Desde 2014, as diretrizes locais recomendam que todos os indivíduos infectados pelo HIV sejam iniciados sobre terapia, independentemente da contagem de CD4. Desde janeiro de 2017, todos os pacientes são iniciados em um DTG contendo regime triplo. Em novembro de 2018, 170.000 indivíduos estavam recebendo DTG através do sistema de saúde pública. É uma prioridade de saúde pública avaliar o risco de falha virológica e o subsequente desenvolvimento da resistência do Insti nesses ambientes da vida real. Nossos dados preliminares do Brasil indicaram uma alta taxa de falha virológica de 8% após 18 meses de tratamento TL+D. Além disso, a resistência a medicamentos adquirida foi observada em falhas virológicas de primeira linha (15 dos 84 indivíduos investigados). Também foi observada uma taxa relativamente alta de resistência a medicamentos transmitidos (TDR) entre os 84 indivíduos (15,6%) Nossa hipótese central é que o TDR pode estar associado e contribuir para a falha virológica com o DTG na prática clínica. Para testar essa hipótese central, identificaremos o DTG com falha de PLWS contendo regimes no Brasil, um país modelo para implementação de DTG em larga escala, onde vários subtipos de HIV co-circulam. Os insights gerados com esses estudos contribuirão para um uso mais eficaz do Insti de segunda geração no futuro.

Os objetivos específicos desta proposta são os seguintes:

1. Investigue a influência da resistência a medicamentos transmitidos, perfil do clado do HIV e características imunológicas e virológicas entre indivíduos que falham no regime de primeira linha com tenofovir/3TC + dolutegravir após 24 semanas de tratamento no Brasil.
2. Determine o perfil de resistência genotípica entre os indivíduos que falham no regime de primeira linha com tenofovir/3TC + DTG após 24 semanas de tratamento no Brasil.
3. Determine quais alterações no 3'-PPT são observadas em vírus de pacientes com falha de TL+D e avaliam se essa nova via de resistência contribui para a resistência a medicamentos adquiridos na prática clínica.

Os resultados do estudo proposto podem ser utilizados para otimizar os cuidados do PLWL, melhorando as diretrizes de tratamento e os algoritmos de interpretação da resistência a medicamentos.

Significado do Plano de Pesquisa A Organização Mundial da Saúde (OMS) alterou recentemente as diretrizes de tratamento do HIV e agora recomenda o inibidor da transferência de fios integrais de segunda geração (Insti) dolutegravir (DTG) + 2 transcriptase reversa de nucleosídeo (NRTIS) como terapia de primeira e segunda linha para pessoas que vivem com HIV (PLL). Como resultado, milhões de pessoas que vivem com HIV (PLWH) em breve receberão DTG em países de baixa e média renda, onde a maioria dos PLWS vive. Considerações da OMS para a transição de regimes baseados em Efavirenz para regimes baseados em DTG são a alta eficácia dos regimes baseados em DTG, os custos relativamente baixos da produção de formulações genéricas de DTG e o baixo risco de resistência ao DTG basal e resistência ao DTG. Em ensaios clínicos, os inibidores de transcriptase reversa de DTG + 2 nucleosídeos (NRTIs) demonstraram alta eficácia em pacientes ingênuos de tratamento com supressão viral (<50 c/ml) na semana 48 em 90% (flamingo), 88% (Spring-2), 88 1 de 1,2% (82% em 88% em 88% (apenas 88% em 88%), com apenas 88% em 88% (apenas 88% em 88% (apenas 88% em 88%), com apenas 88% em 88% em 88% (apenas 88% em 88% em 88% (apenas 88% em que os dados. De grande importância, esses ensaios mostraram que, em caso de falha virológica, nenhuma mutações associadas à resistência conhecida (RAMs) poderia ser detectada no gene integrase e reverso da transcriptase. Da mesma forma, o DTG + 2 NRTIS mostrou alta eficácia no tratamento experimentou PLW ingênuo Insti e a resistência a medicamentos adquirida foi rara5. No entanto, os participantes do ensaio clínico são selecionados e monitorados de perto, incluindo visitas extras de médicos, medições de carga viral mais frequentes e análises de resistência genotípica, e são alteradas mais rapidamente para outra terapia anti -retroviral combinada (CART) em caso de falha virológica. Não está claro se essa alta eficácia e falta de resistência a medicamentos adquiridos continuarão na prática clínica em países de baixa e média renda. Portanto, agora é uma prioridade de saúde pública avaliar o risco de falha virológica e subsequente desenvolvimento da resistência do Insti em ambientes da vida real nesses países. Propomos realizar esses estudos no Brasil, um país com 860.000 PLWs, pois este país já implementou regimes de DTG e, portanto, pode servir como modelo para outros países de baixa e média renda.

Dados preliminares sobre eficácia e resistência a medicamentos adquiridos de DTG + 2 nrtis no Brasil.

A partir de janeiro de 2017, o regime de primeira linha recomendado no Brasil é a combinação de dose fixa de tenofovir genérico 300 mg mais lamivudina 300 mg combinados com DTG 50 mg (TL+D). Em 2017, 54.175 PLWH começaram a TL+D como regime de primeira linha no Brasil, e 26.417 PLWh foram trocados do carrinho contendo Raltegravir para TL+D, compreendendo 77% dos indivíduos que iniciam carrinho neste país. 8% dos indivíduos que receberam TL+D apresentaram carga viral> 50 c/ml após 18 meses de tratamento, que são mais altos do que o esperado com base nos resultados dos ensaios clínicos. Em geral, a partir dos 581.064 indivíduos em tratamento no Brasil em dezembro de 2017, 85% apresentaram cargas virais <50 c/ml (Fonte: MS/SVS/Departamento de Ist, AIDS e Hepatitas Virais, Brasil). Em novembro de 2018, 170.000 PLWH recebem DTG no Brasil.

Entre 84 indivíduos que sofreram falha virológica durante o tratamento de primeira linha com TL+D, 11 apresentaram viremia de baixo nível (50-500 c/ml), em cinco pacientes (5,9%) as principais mutações associadas à resistência foram detectadas em: 2 pacientes com R263Q, um G118R, com E138A e um com R263R/K em MM em M MS em M MA em M $ 10. Seis (7,1%) indivíduos adicionais apresentaram menor em mutações de resistência: L74I/M (2 casos); G140R+G163R; V151a; V151i; T97A; E157q; e m50i. A prevalência dos polimórficos nas mutações L101I e T124A, que são a via in vitro para resistência, foram 53,5% e 46,4%, respectivamente, significativamente mais altos do que em pacientes ingênuos do Insti brasileiro. Oito (9,5%) pacientes apresentaram T+L RAM na RT, incluindo 3 com K70E+M184V. Mutações não relacionadas a TL+D (por exemplo, TAMS, NNRTI e PI) estavam presentes em 25,6% dos pacientes, significativamente mais altos do que em uma amostra nacional representativa de 1.568 pacientes ingênuos anti -retrovirais que testamos. Portanto, a detecção de RAMs in e RT sobre falha virológica indica que a resistência selecionada ao TL+D de primeira linha é mais comum do que o relatado em ensaios clínicos. A aparente associação entre a falha de TL+D no Brasil e a TDR deve ser melhor avaliada, bem como o papel das mutações polimórficas que podem emergir durante a falha do DTG. Juntos, esses resultados justificam investigações adicionais de falha virológica e subsequente resistência ao Insti adquirido nesse cenário.

Entre 84 indivíduos que sofreram falha virológica durante o tratamento de primeira linha com TL+D, 11 apresentaram viremia de baixo nível (50-500 c/ml), em cinco pacientes (5,9%) as principais mutações associadas à resistência foram detectadas em: 2 pacientes com R263Q, um G118R, com E138A e um com R263R/K em MM em M MS em M MA em M $ 10. Seis (7,1%) indivíduos adicionais apresentaram menor em mutações de resistência: L74I/M (2 casos); G140R+G163R; V151a; V151i; T97A; E157q; e m50i. A prevalência dos polimórficos nas mutações L101I e T124A, que são a via in vitro para resistência, foram 53,5% e 46,4%, respectivamente, significativamente mais altos do que em pacientes ingênuos do Insti brasileiro. Oito (9,5%) pacientes apresentaram T+L RAM na RT, incluindo 3 com K70E+M184V. Mutações não relacionadas a TL+D (por exemplo, TAMS, NNRTI e PI) estavam presentes em 25,6% dos pacientes, significativamente mais altos do que em uma amostra nacional representativa de 1.568 pacientes ingênuos anti -retrovirais que testamos. Portanto, a detecção de RAMs in e RT sobre falha virológica indica que a resistência selecionada ao TL+D de primeira linha é mais comum do que o relatado em ensaios clínicos. A aparente associação entre a falha de TL+D no Brasil e a TDR deve ser melhor avaliada, bem como o papel das mutações polimórficas que podem emergir durante a falha do DTG. Juntos, esses resultados justificam investigações adicionais de falha virológica e subsequente resistência ao Insti adquirido nesse cenário.

ABORDAGEM

Desenho do estudo: Este é um estudo prospectivo de controle de casos aninhado comparando o perfil de HIV basal de indivíduos que sofrem de falha virológica no regime TL+D após 24 semanas de início do tratamento (casos) para selecionar aleatoriamente 2: 1 Indivíduos controlados com carga viral Limites de detecção abaixo 24 semanas após o início do tratamento.

Identificação de PLH que falhará DTG no Brasil PLWH será incluída em 5 grandes locais clínicos no Brasil: um local de coleta estará no extremo sul do Brasil, onde 85% das cepas são subtipos C, nordeste do Brasil, onde 30% de amostras são Subtipos de Subtipa, Recosta Recumin2, Recost Recombinante, 8, Recost Recombin2, Recumin Recombinante, 8, Cr. formas), São Paulo e Rio de Janeiro. Em cada local, uma enfermeira de pesquisa identificará PLW que iniciará um regime TL + D, e as amostras de linha de base serão coletadas e enviarão ao Laboratório Central (R Diaz, PI) após um consentimento informal. Neste momento, dados epidemiológicos, virológicos e imunológicos serão coletados de cada paciente e armazenados em um banco de dados central. Esperamos recrutar 2.500 pacientes iniciando a terapia anti-retroviral em um período de 24 semanas. Os pacientes recrutados serão orientados para realizar uma carga viral plasmática após 12 e 24 semanas de recrutamento. Esperamos que, na semana 24, 8% dos indivíduos recrutados atinjam o ponto final primário do estudo, que é a falha virológica anti -retroviral, e amostras de sangue desses indivíduos também serão enviadas ao laboratório da Diaz para testes de resistência genotípica.

Casos e controles serão definidos como:

• Casos: Indivíduos infectados pelo HIV com formas recombinantes de subtipo C, subtipo F ou BF que usam TL+D por pelo menos 24 semanas e têm uma carga viral plasmática confirmada> 200 cópias/ml. Esperamos incluir amostras de 200 indivíduos que sofrem de falha virológica, conforme definido acima.
• Controles: Indivíduos infectados pelo HIV com formas recombinantes de subtipo C, subtipo F ou BF que usam TL+D por pelo menos 24 semanas e têm uma carga viral plasmática confirmada <50 cópias/ml. Selecionaremos aleatoriamente 400 amostras de indivíduos de controle, a fim de caracterizar o sequenciamento genômico das cepas de HIV presentes na linha de base, antes do início do tratamento.

Com base no número total de DTG que recebem DTG contendo CART nesses três locais, nossos resultados preliminares mostrando uma taxa de falha virológica de 8% e, assumindo que 10% serão perdidos para acompanhamento, recrutaremos 2.500 PLH para obter 200 indivíduos com falha virológica. Com base em nossos resultados preliminares, é seguro assumir de forma conservadora que 10% desses pacientes abrigam TDR na linha de base.

Coordenação da inclusão de PLWS nos locais clínicos:

No Brasil, todos os indivíduos infectados pelo HIV têm direito ao acesso livre à terapia anti -retroviral. Em novembro de 2018, 170.000 indivíduos estavam recebendo DTG através do sistema de saúde pública. Os participantes do presente estudo serão recrutados em 5 grandes unidades clínicas, todas altamente experientes na conduta de estudos multicêntricos. Em cada site, será contratada uma enfermeira de pesquisa especialmente dedicada. Ele/ela será responsável por identificar, recrutar, consentir e garantir o acompanhamento dos participantes do estudo.

Gerenciamento de banco de dados:

Um repositório privado será configurado no Github (https://github.com/) Isso dará acesso a pesquisadores remotos (médicos e enfermeiros) e à coordenação central para gerenciamento e análise de dados no laboratório de retrovirologia da Diaz. Prepararemos um formato curto no formato do Excel para os pesquisadores remotos usarem para inserir os dados e servir como um formulário de relatório de caso eletrônico. Para cada paciente, pesquisadores remotos inserirão os dados necessários e todas as entradas serão combinadas em um banco de dados e reduzirão os arquivos de indivíduos em nossos computadores no laboratório de retrovirologia para serem armazenados offline. As análises serão realizadas pelo Dr. James R Hunter, do Laboratório de Retrovirologia.

Resultados antecipados e abordagens alternativas:

Não prevemos dificuldades no recrutamento do número esperado de casos e controles. No entanto, a expansão para outros sites não deve representar nenhum grande desafio. Isso ocorre porque os laboratórios em cada um dos cinco locais são responsáveis por realizar cargas virais para várias instalações de atenção primária em suas respectivas cidades. Assim, os mesmos procedimentos podem ser expandidos para recrutar participantes de instalações de atenção primária localizadas na proximidade dos principais hospitais.