Resistenza ai farmaci per l'HIV tra gli individui che falliscono tenofovir/lamivudina e regime di prima linea Dolutegravir in Brasile

Obiettivi specifici che siamo sull'orlo del lancio globale dell'inibitore del trasferimento di fili integrasi di seconda generazione (ISTI) Dolutegravir (DTG), in quanto l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ora raccomanda la combinazione di inibitori della trascrittasi inversa del nucleoside DTG + 2. Di conseguenza, milioni di persone che vivono con l'HIV (PLWH) riceveranno presto DTG. Negli studi clinici, che includevano principalmente le persone infettate dal sottotipo B HIV-1, la combinazione di NRTI DTG + 2 ha dimostrato un'efficacia molto elevata e la resistenza ai farmaci acquisita era assente (trattamento di prima linea) o molto rara (trattamento di seconda linea) in caso di insufficienza virologica. Non è chiaro se questa elevata efficacia e mancanza di resistenza ai farmaci acquisita possano essere estrapolate alla pratica clinica nei paesi a basso e medio reddito, dove vive la maggior parte del PLWH e dove la maggior parte delle infezioni sono dovute a sottotipi non B. Inoltre, negli studi chiave per il trattamento iniziale con DTG, i candidati che ospitano virus resistenti agli NRTI hanno soddisfatto i criteri di esclusione di questi studi. Sebbene il fallimento del DTG nei regimi di prima linea negli studi clinici riveli l'assenza di resistenza all'integasi, è ipotizzabile che le mutazioni in altre regioni genomiche dell'HIV come 5´PPT (NEF) possano contribuire alla mancanza di efficacia di DTG.

Il Brasile è stato il primo paese a medio reddito a fornire accesso gratuito e universale ai farmaci antiretrovirali agli individui infetti da HIV. Dal 2014 le linee guida locali raccomandano che tutte le persone infette da HIV vengano avviate in terapia indipendentemente dal conteggio dei CD4. Da gennaio 2017, tutti i pazienti sono iniziati con un DTG contenente triplo regime. A novembre 2018, 170.000 persone stavano ricevendo DTG attraverso il sistema sanitario pubblico. È una priorità di salute pubblica valutare il rischio di insufficienza virologica e il successivo sviluppo della resistenza Insti in questi contesti di vita reale. I nostri dati preliminari dal Brasile hanno indicato un alto tasso di insufficienza virologica dell'8% dopo 18 mesi di trattamento Tl+D. Inoltre, è stata osservata una resistenza ai farmaci acquisita nei fallimenti virologici di prima linea (15 su 84 individui studiati). Un tasso relativamente elevato di resistenza ai farmaci trasmessi (TDR) è stato anche osservato tra quegli 84 individui (15,6%) La nostra ipotesi centrale è che il TDR può essere associato e contribuire all'insufficienza virologica con DTG nella pratica clinica. Per testare questa ipotesi centrale, identificheremo i regimi contenenti DTG contenenti DTG PLWH in Brasile, un paese modello per l'implementazione di DTG su larga scala in cui vari sottotipi di HIV co-circolo. Le intuizioni generate con questi studi contribuiranno a un uso più efficace dell'Isti di seconda generazione in futuro.

Gli obiettivi specifici di questa proposta sono i seguenti:

1. Studia l'influenza della resistenza ai farmaci trasmessi, del profilo del clade dell'HIV e delle caratteristiche immunologiche e virologiche tra gli individui che falliscono il regime di prima linea con tenofovir/3TC + Dolutegravir dopo 24 settimane di trattamento in Brasile.
2. Determina il profilo di resistenza genotipica tra gli individui che falliscono il regime di prima linea con tenofovir/3TC + DTG dopo 24 settimane di trattamento in Brasile.
3. Determinare quali cambiamenti nel 3'-PPT sono osservati nei virus da parte dei pazienti che hanno avuto un fallimento di TL+D e valuta se questo nuovo percorso di resistenza contribuisce alla resistenza ai farmaci acquisita nella pratica clinica.

I risultati dello studio proposto possono essere utilizzati per ottimizzare la cura del PLWH migliorando le linee guida del trattamento e gli algoritmi di interpretazione della resistenza ai farmaci.

Significato del piano di ricerca L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha recentemente cambiato le linee guida per il trattamento dell'HIV e ora raccomanda l'inibitore della trasferimento a filamento integrase di seconda generazione (ISTI) doloutegravir (DTG) + 2 inibitori della trascrittasi inversa nucleosidica (NRTI) come terapia di prima e seconda linea per le persone che vivono con l'HIV (PLWH). Di conseguenza, milioni di persone che vivono con l'HIV (PLWH) riceveranno presto DTG nei paesi a basso e medio reddito in cui vive la maggioranza del PLWH. Considerazioni sugli OMS per il passaggio dai regimi a base di Efavirenz ai regimi basati su DTG sono l'elevata efficacia dei regimi a base di DTG, i costi relativamente bassi della produzione di formulazioni DTG generiche e il basso rischio di resistenza DTG di base e la resistenza al DTG acquisito. Negli studi clinici, gli inibitori della trascrittasi inversa Nucleosidico DTG + 2 (NRTI) hanno dimostrato un'elevata efficacia nei pazienti ingenui di trattamento con soppressione virale (<50 c/ml) alla settimana 48 a 90% (flamingo), 88% (primavera-2), 88% (singolo) e 82% (ARIA) dei partecipanti con solo 1-2% in finestra della finestra della finestra della finestra della finestra di <50 cm ml. Di grande importanza, questi studi hanno mostrato che in caso di insufficienza virologica non potrebbero essere rilevate mutazioni associate alla resistenza nota (RAM) nel gene della trascrittasi integrasi e inversa. Allo stesso modo, il DTG + 2 NRTI ha mostrato un'elevata efficacia nel trattamento con cui ha sperimentato PLWH ingenuo e la resistenza ai farmaci acquisita era rara5. Tuttavia, i partecipanti alla sperimentazione clinica sono selezionati e attentamente monitorati, comprese le visite extra mediche, le misurazioni del carico virale più frequenti e le analisi della resistenza genotipica e sono passati più rapidamente ad altre combinazioni di terapia antiretrovirale (CART) in caso di insufficienza virologica. Non è chiaro se questa elevata efficacia e mancanza di resistenza ai farmaci acquisite andranno avanti nella pratica clinica nei paesi a basso e medio reddito. Pertanto, ora è una priorità di salute pubblica valutare il rischio di insufficienza virologica e il successivo sviluppo della resistenza Insti in contesti di vita reale in questi paesi. Proponiamo di eseguire tali studi in Brasile, un paese con 860.000 PLWH, poiché questo paese ha già implementato regimi DTG e quindi può servire da modello per altri paesi a basso e medio reddito.

Dati preliminari sull'efficacia e la resistenza ai farmaci acquisiti di DTG + 2 NRTI in Brasile.

Da gennaio 2017, il regime di prima linea raccomandato in Brasile è la combinazione di dose fissa di tenofovir generico 300 mg più lamivudina 300 mg combinata con DTG 50 mg (TL+D). Nel 2017, 54.175 PLWH hanno iniziato TL+D come regime di prima linea in Brasile e 26.417 PLWH sono stati passati da carrello contenente Raltegravir a TL+D, comprendente il 77% degli individui che iniziano il carrello in questo paese. L'8% degli individui che ricevevano TL+D aveva un carico virale> 50 C/mL dopo 18 mesi di trattamento, che è superiore al previsto in base ai risultati dello studio clinico. In generale, dai 581.064 individui in trattamento in Brasile a dicembre 2017, l'85% ha presentato carichi virali <50 c/ml (fonte: MS/SVS/Destamento de ist, AIDS E Epatites virais, Brasile). A novembre 2018, 170.000 PLWH ricevono DTG in Brasile.

Tra gli 84 individui che hanno avuto insufficienza virologica durante il trattamento di prima linea con TL+D, 11 hanno presentato viremia di basso livello (50-500 c/mL), in cinque pazienti (5,9%) sono state rilevate mutazioni associate a resistenza maggiore in: 2 pazienti con R263Q, uno con G118R, uno con E138 e uno con R263R/K in Plus+M184v in R Sei (7,1%) individui aggiuntivi hanno presentato minori in mutazioni di resistenza: L74i/m (2 casi); G140R+G163R; V151a; V151i; T97A; E157Q; e M50i. La prevalenza del polimorfico nelle mutazioni L101I e T124A, che sono percorsi in vitro per la resistenza, erano rispettivamente del 53,5% e del 46,4%, significativamente più alte rispetto ai pazienti isti naïve brasiliani. Otto (9,5%) pazienti hanno presentato RAM T+L nella RT, di cui 3 con K70E+M184V. Le mutazioni non correlate a Tl+D (ad es. TAMS, NNRTI e PI) erano presenti nel 25,6% dei pazienti, significativamente più alte rispetto a un campione nazionale rappresentativo di 1.568 pazienti antiretrovirali naïve che abbiamo testato. Pertanto, il rilevamento di RAM in e RT su insufficienza virologica indica che la resistenza selezionata al TL+D di prima linea è più comune di quanto riportato negli studi clinici. L'apparente associazione tra fallimento di TL+D in Brasile e TDR dovrebbe essere meglio valutata, nonché il ruolo delle mutazioni polimorfiche che possono emergere durante il fallimento del DTG. Insieme, questi risultati garantiscono ulteriori indagini sull'insufficienza virologica e la successiva resistenza Insti acquisita in questo contesto.

Tra gli 84 individui che hanno avuto insufficienza virologica durante il trattamento di prima linea con TL+D, 11 hanno presentato viremia di basso livello (50-500 c/mL), in cinque pazienti (5,9%) sono state rilevate mutazioni associate a resistenza maggiore in: 2 pazienti con R263Q, uno con G118R, uno con E138 e uno con R263R/K in Plus+M184v in R Sei (7,1%) individui aggiuntivi hanno presentato minori in mutazioni di resistenza: L74i/m (2 casi); G140R+G163R; V151a; V151i; T97A; E157Q; e M50i. La prevalenza del polimorfico nelle mutazioni L101I e T124A, che sono percorsi in vitro per la resistenza, erano rispettivamente del 53,5% e del 46,4%, significativamente più alte rispetto ai pazienti isti naïve brasiliani. Otto (9,5%) pazienti hanno presentato RAM T+L nella RT, di cui 3 con K70E+M184V. Le mutazioni non correlate a Tl+D (ad es. TAMS, NNRTI e PI) erano presenti nel 25,6% dei pazienti, significativamente più alte rispetto a un campione nazionale rappresentativo di 1.568 pazienti antiretrovirali naïve che abbiamo testato. Pertanto, il rilevamento di RAM in e RT su insufficienza virologica indica che la resistenza selezionata al TL+D di prima linea è più comune di quanto riportato negli studi clinici. L'apparente associazione tra fallimento di TL+D in Brasile e TDR dovrebbe essere meglio valutata, nonché il ruolo delle mutazioni polimorfiche che possono emergere durante il fallimento del DTG. Insieme, questi risultati garantiscono ulteriori indagini sull'insufficienza virologica e la successiva resistenza Insti acquisita in questo contesto.

APPROCCIO

Progettazione dello studio: si tratta di uno studio di controllo del caso nidificato prospettico che confronta il profilo HIV basale degli individui che vivono insufficienza virologica nel regime TL+D dopo 24 settimane di iniziazione del trattamento (casi) a soggetti di controllo 2: 1 selezionati casualmente con la rilevazione del muggito virale limiti 24 settimane dopo l'inizio del trattamento.

Identificazione di PLWH che non riesce a DTG in Brasile PLWH sarà inclusa in 5 grandi siti clinici in Brasile: un sito di raccolta sarà nell'estremo sud del Brasile, dove l'85% dei ceppi è sottotipo C, il nord-est del Brasile (Crfinan, i campioni sono sottotipe F, la città di Santos, a sud-est di brasile dove il 50% di Strenains è in forma di ricombini (Crfinant, Crfinant Forms (Crfinant, Crfinant Forms (Crfinant, Crfinant Forms (Crfinant, Combinant Forms (Crfinant FORNIS (Crfinant, Crfinant Forms (Crfinant, Crfinant Forms (Crfinant, Combinant Forms (Crfinant, Crfinant Forms (Crfinant, COMPIGNA CRF_29 e forme ricombinanti uniche), Sao Paulo e Rio de Janeiro. In ogni sito un'infermiera di ricerca identificherà il PLWH che inizierà un regime TL + D e i campioni di base verranno raccolti e inviati al laboratorio centrale (R Diaz, PI) dopo un consenso informale. Al momento, i dati epidemiologici, virologici e immunologici saranno raccolti da ciascun paziente e memorizzati in un database centrale. Ci aspettiamo di reclutare 2.500 pazienti che iniziano la terapia antiretrovirale in un periodo di 24 settimane. Quei pazienti reclutati saranno orientati a eseguire un carico virale plasmatico dopo 12 e 24 settimane di reclutamento. Prevediamo che entro la settimana 24, l'8% degli individui reclutati raggiungerà l'end point primario dello studio che è l'insufficienza virologica antiretrovirale e che i campioni di sangue di questi individui verranno anche inviati al laboratorio Diaz per i test di resistenza genotipica.

Casi e controlli saranno definiti come:

• Casi: individui infetti da HIV con sottotipo C, sottotipo F o forma ricombinante BF che usano TL+D per almeno 24 settimane e hanno una carico virale plasmatico confermato> 200 copie/mL. Ci aspettiamo di includere campioni di 200 individui che hanno avuto insufficienza virologica come definito sopra.
• Controlli: individui infetti da HIV con sottotipo C, sottotipo F o forme ricombinanti BF che usano TL+D per almeno 24 settimane e hanno un carico virale plasmatico confermato <50 copie/mL. Selereremo casualmente 400 campioni da individui di controllo al fine di caratterizzare mediante sequenziamento genomico i ceppi di HIV presenti al basale, prima dell'inizio del trattamento.

Sulla base del numero totale di PLWH che riceve DTG contenente CART in questi tre siti, i nostri risultati preliminari che mostrano un tasso di insufficienza virologica dell'8% e supponendo che il 10% andrà perso al follow-up, recluteremo 2.500 PLWH al fine di ottenere 200 persone che hanno avuto un fallimento virologico. Sulla base dei nostri risultati preliminari, è sicuro supporre conservativamente che il 10% di questi pazienti ospiterà TDR al basale.

Coordinamento dell'inclusione di PLWH nei siti clinici:

In Brasile, tutti gli individui infetti da HIV hanno diritto al libero accesso alla terapia antiretrovirale. A novembre 2018, 170.000 persone stavano ricevendo DTG attraverso il sistema sanitario pubblico. I partecipanti al presente studio saranno reclutati in 5 grandi unità cliniche, tutte molto esperte nella condotta degli studi multicentrici. In ogni sito verrà assunta un'infermiera di ricerca appositamente dedicata. Sarà responsabile dell'identificazione, del reclutamento, del consenso e della garanzia di follow-up dei partecipanti allo studio.

Gestione del database:

Un repository privato verrà impostato su GitHub (https://github.com/) Ciò consente di accedere a ricercatori remoti (medici e infermieri) e al coordinamento centrale per la gestione e l'analisi dei dati presso il laboratorio di retrovirologia di Diaz. Prepareremo una forma breve in formato Excel per i ricercatori remoti da utilizzare per inserire i dati e fungere da modulo elettronico del caso di report. Per ogni paziente, i ricercatori remoti inseriranno i dati necessari e tutte le voci verranno combinate in un database e abbatteranno i file individuali sui nostri computer presso il laboratorio di retrovirologia da archiviare offline. Le analisi saranno eseguite dal Dr. James R Hunter del Retrovirology Lab.

Risultati previsti e approcci alternativi:

Non prevediamo difficoltà nel reclutare il numero previsto di casi e controlli. Tuttavia, l'espansione in altri siti non dovrebbe rappresentare alcuna grande sfida. Questo perché i laboratori in ciascuno dei cinque siti sono responsabili dell'esecuzione di carichi virali per diverse strutture di cure primarie nelle rispettive città. Pertanto, le stesse procedure potrebbero essere ampliate per reclutare partecipanti da strutture di assistenza primaria situate nella vicinanza degli ospedali principali.