Odporność na leki HIV wśród osób zawodzących w Brazylii w Brazylii

Specyficzne cele jesteśmy na skraju globalnego wdrożenia inhibitora ds. Transferów dystrykcji pasma drugiej generacji (Insti) dolutegrawiru (DTG), jako Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zaleca się teraz kombinację nukleozydów DTG + 2 nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTIS). W rezultacie miliony ludzi żyjących z HIV (PLWH) wkrótce otrzymają DTG. W badaniach klinicznych, które obejmowały głównie osoby zakażone podtypem HIV-1 podtyp B, kombinacja DTG + 2 NRTI wykazała bardzo wysoką skuteczność i nabytą oporność na leki (leczenie pierwszego rzutu) lub bardzo rzadkie (leczenie drugiego rzutu) w przypadku niewydolności wirusologicznej. Nie jest jasne, czy ta wysoka skuteczność i brak nabyty oporność na leki można ekstrapolować na praktykę kliniczną w krajach o niskim i średnim dochodzie, gdzie większość PLWh żyje i gdzie większość infekcji jest spowodowana podtypami innych niż B. Ponadto w kluczowych badaniach w celu wstępnego leczenia DTG kandydaci nosi wirusa oporni na NRTI, spełniali kryteria wykluczenia tych badań. Chociaż awaria DTG w schematach pierwszej linii w badaniach klinicznych ujawnia brak oporności na integrazę, można sobie wyobrazić, że mutacje w innych regionach genomowych HIV, takich jak 5´ppt (NEF), mogą przyczynić się do braku skuteczności DTG.

Brazylia była pierwszym krajem o średnim dochodzie, który zapewniał bezpłatny i uniwersalny dostęp do leków przeciwretrowirusowych osobom zakażonym HIV. Od 2014 r. Lokalne wytyczne zalecają, aby wszystkie osoby zakażone wirusem HIV zostały rozpoczęte w zakresie terapii niezależnie od liczby CD4. Od stycznia 2017 r. Wszyscy pacjenci uruchamiają się na DTG zawierającym potrójny schemat. Od listopada 2018 r. 170 000 osób otrzymywało DTG za pośrednictwem publicznego systemu zdrowia. Ocena ryzyka niepowodzenia wirusologicznego i późniejszego rozwoju oporności na insti w tych rzeczywistych ustawieniach jest priorytetem zdrowia publicznego. Nasze wstępne dane z Brazylii wskazywały na wysoki wskaźnik awarii wirusologicznej 8% po 18 miesiącach leczenia TL+D. Ponadto zaobserwowano nabyte oporność na leki w niepowodzeniach wirusologicznych pierwszego rzutu (15 z 84 badanych osób). Wśród 84 osób (15,6%) zaobserwowano również stosunkowo wysoką szybkość przenoszonej oporności na leki (TDR) (15,6%) Nasza centralna hipoteza jest taka, że TDR może być powiązane i przyczyniają się do niewydolności wirusologicznej z DTG w praktyce klinicznej. Aby przetestować tę centralną hipotezę, zidentyfikujemy PLWH zawodzące DTG zawierające schematy w Brazylii, model modelowy do wdrożenia DTG na dużą skalę, w której różne podtypy HIV współbełni. Spostrzeżenia wygenerowane w tych badaniach przyczynią się do bardziej efektywnego wykorzystania Insti drugiej generacji w przyszłości.

Konkretne cele tej propozycji są następujące:

1. Zbadaj wpływ przenoszonej oporności na leki, profil kladu HIV oraz cechy immunologiczne i wirusologiczne wśród osób zawodzących w schemacie pierwszej linii z tenofowiru/3TC + dolutegrawir po 24 tygodniach leczenia w Brazylii.
2. Określ profil oporności genotypowej wśród osób zawodzących w schemacie pierwszej linii z tenofowirem/3TC + DTG po 24 tygodniach leczenia w Brazylii.
3. Określ, które zmiany w 3'-PPT są obserwowane w wirusach od pacjentów doświadczających awarii TL+D i oceń, czy ten nowy szlak oporności przyczynia się do nabycia oporności na leki w praktyce klinicznej.

Wyniki proponowanego badania można wykorzystać do optymalizacji opieki PLWH poprzez poprawę wytycznych dotyczących leczenia i algorytmów interpretacji oporności na leki.

Znaczenie planu badań Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) niedawno zmieniła wytyczne dotyczące leczenia HIV, a teraz zaleca inhibitor inhibitora drugiej generacji inhibitora do przenoszenia pasm (Insti) inhibitorów odwrotnej transkryptazy nukleozydowej (NRTIS) jako leczenie pierwszego i drugiego linii dla osób żyjących z HIV (PLWH). W rezultacie miliony ludzi mieszkających z HIV (PLWH) wkrótce otrzymają DTG w krajach o niskim i średnim dochodzie, w których żyje większość PLWH. Rozważania WHO w celu przejścia od schematów opartych na Efawirenz do schematów opartych na DTG są wysoka skuteczność schematów opartych na DTG, stosunkowo niskie koszty wytwarzania ogólnych preparatów DTG oraz niskie ryzyko wyjściowego oporności na DTG i nabytych oporności na DTG. W badaniach klinicznych inhibitory odwrotnej transkryptazy DTG + 2 (NRTI) wykazały wysoką skuteczność w leczeniu naiwnych pacjentów z supresją wirusową (<50 c/ml) w 48 tygodniu w 90% (Flamingo), 88% (Spring-2), 88% (pojedynczy) i 82% (ARIA) z tylko 1-2% danych nie w oknie <50 c/ml. W głównym znaczeniu badania te wykazały, że w przypadku niewydolności wirusologicznej nie można wykryć znanych mutacji związanych z opornością (RAM) w genie integrazy i odwrotnej transkryptazy. Podobnie NRTI DTG + 2 wykazały wysoką skuteczność w leczeniu doświadczona naiwna insti PLWH, a nabyta oporność na leki była rzadka 5. Jednak uczestnicy badań klinicznych są wybierani i ściśle monitorowani, w tym dodatkowe wizyty lekarza, częstsze pomiary obciążenia wirusowego i analizy oporności genotypowej i są szybciej przełączani na inne skojarzone leczenie przeciwretrowirusowe (CART) w przypadku niewydolności wirusologicznej. Nie jest jasne, czy ta wysoka skuteczność i brak nabyty oporność na leki będą kontynuowane w praktyce klinicznej w krajach o niskim i średnim dochodzie. Dlatego obecnie priorytetem zdrowia publicznego jest ocena ryzyka niepowodzenia wirusologicznego, a następnie rozwój oporu insti w warunkach życia w tych krajach. Proponujemy przeprowadzić takie badania w Brazylii, kraju z 860 000 PLWH, ponieważ kraj ten już wdrożył schematy DTG, a zatem może służyć jako model dla innych krajów o niskim i średnim dochodzie.

Wstępne dane dotyczące skuteczności i nabytych oporności na leki DTG + 2 NRTI w Brazylii.

Od stycznia 2017 r. Zalecanym schematem pierwszego rzutu w Brazylii jest stała dawka kombinacji ogólnego tenofowiru 300 mg plus lamiwudyna 300 mg w połączeniu z DTG 50 mg (TL+D). W 2017 r. 54 175 PLWH rozpoczął TL+D jako schemat pierwszego rzutu w Brazylii, a 26 417 PLWH przełączono z wózka zawierającego Raltegrawir na TL+D, co stanowi 77% osób inicjujących wózek w tym kraju. 8% osób otrzymujących TL+D miało obciążenie wirusowe> 50 c/ml po 18 miesiącach leczenia, które jest wyższe niż oczekiwano na podstawie wyników badań klinicznych. Zasadniczo, z 581 064 osób leczenia w Brazylii od grudnia 2017 r., 85% miało obciążenia wirusowe <50 c/ml (źródło: MS/SVS/Departamento de Ist, AIDS e Hepatyty virais, Brasil). Od listopada 2018 r. 170 000 PLWH otrzymuje DTG w Brazylii.

Spośród 84 osób, które doświadczyły niewydolności wirusologicznej podczas leczenia pierwszego rzutu TL+D, 11 prezentowało wiremiię niskiego poziomu (50-500 c/ml), u pięciu pacjentów (5,9%) Mutacje związane z opornością w: 2 pacjentów z R263Q, jeden z G118R, jeden z E138A i jeden z R263R/k w plus K70E+M184V w RT. Sześć (7,1%) dodatkowe osoby przedstawiły niewielkie mutacje oporowe: L74i/m (2 przypadki); G140R+G163R; V151a; V151i; T97a; E157Q; i M50i. Częstość występowania polimorficznego w mutacjach L101i i T124A, które są szlakiem oporności in vitro, wynosiło odpowiednio 53,5% i 46,4%, znacznie wyższe niż u pacjentów naiwnych naiwnych w Brazylii. Ośmiu (9,5%) pacjentów przedstawiło T+L RAM w RT, w tym 3 z K70E+M184V. Mutacje niezwiązane z TL+D (np. TAMS, NNRTI i PI) były obecne u 25,6% pacjentów, znacznie wyższe niż w reprezentatywnej krajowej próbce 1568 naiwnych pacjentów, których testowaliśmy. Dlatego wykrywanie RAM IN i RT po awarii wirusologicznej wskazuje, że wybrana oporność na TL+D pierwszego rzutu jest częściej niż w badaniach klinicznych. Widoczny związek między awarią TL+D w Brazylii i TDR powinien być lepiej oceniany, a także rolę w mutacjach polimorficznych, które mogą pojawić się podczas awarii DTG. Razem wyniki te uzasadniają dalsze badania awarii wirusologicznej, a następnie nabyte oporność insti w tym otoczeniu.

Spośród 84 osób, które doświadczyły niewydolności wirusologicznej podczas leczenia pierwszego rzutu TL+D, 11 prezentowało wiremiię niskiego poziomu (50-500 c/ml), u pięciu pacjentów (5,9%) Mutacje związane z opornością w: 2 pacjentów z R263Q, jeden z G118R, jeden z E138A i jeden z R263R/k w plus K70E+M184V w RT. Sześć (7,1%) dodatkowe osoby przedstawiły niewielkie mutacje oporowe: L74i/m (2 przypadki); G140R+G163R; V151a; V151i; T97a; E157Q; i M50i. Częstość występowania polimorficznego w mutacjach L101i i T124A, które są szlakiem oporności in vitro, wynosiło odpowiednio 53,5% i 46,4%, znacznie wyższe niż u pacjentów naiwnych naiwnych w Brazylii. Ośmiu (9,5%) pacjentów przedstawiło T+L RAM w RT, w tym 3 z K70E+M184V. Mutacje niezwiązane z TL+D (np. TAMS, NNRTI i PI) były obecne u 25,6% pacjentów, znacznie wyższe niż w reprezentatywnej krajowej próbce 1568 naiwnych pacjentów, których testowaliśmy. Dlatego wykrywanie RAM IN i RT po awarii wirusologicznej wskazuje, że wybrana oporność na TL+D pierwszego rzutu jest częściej niż w badaniach klinicznych. Widoczny związek między awarią TL+D w Brazylii i TDR powinien być lepiej oceniany, a także rolę w mutacjach polimorficznych, które mogą pojawić się podczas awarii DTG. Razem wyniki te uzasadniają dalsze badania awarii wirusologicznej, a następnie nabyte oporność insti w tym otoczeniu.

ZBLIŻAĆ SIĘ

Projekt badania: Jest to prospektywne zagnieżdżone badanie kontroli przypadków porównujące wyjściowy profil HIV osób doświadczających wirusologicznego braku schematu TL+D po 24 tygodniach rozpoczęcia leczenia (przypadki) do losowo wybranych 2: 1 osoby kontrolne z ograniczeniami wykrywania obciążenia wirusowego 24 tygodnie po rozpoczęciu leczenia.

Identyfikacja PLWH, którzy zawodzą DTG w Brazylii PLWH, zostanie uwzględnione w 5 dużych miejscach klinicznych w Brazylii: jedno miejsce zbierania będzie na dalekim na południe od Brazylii, gdzie 85% szczepów jest podtypu C, na północny wschód od Brazylii, gdzie 30% próbek jest podtype F, miasto Santos, na południe od Brazylii. CRF_29 i unikalne rekombinowane formy), Sao Paulo i Rio de Janeiro. W każdym miejscu pielęgniarka badawcza zidentyfikuje PLWH, który zainicjuje schemat TL + D, a próbki wyjściowe zostaną pobrane i wysyłane do Central Laboratory (R Diaz, PI) po nieformalnej zgody. W tym czasie dane epidemiologiczne, wirusologiczne i immunologiczne zostaną zebrane od każdego pacjenta i przechowywane w centralnej bazie danych. Spodziewamy się rekrutacji 2500 pacjentów inicjujących terapię przeciwretrowirusową w ciągu 24 tygodni. Ci zrekrutowani pacjenci zostaną zorientowani do wykonania obciążenia wirusowego w osoczu po 12 i 24 tygodniach rekrutacji. Oczekujemy, że do 24 tygodnia 8% rekrutowanych osób osiągnie podstawowy punkt końcowy badania, którym jest przeciwretrowirusowa niewydolność wirusologiczna, a próbki krwi od tych osób zostaną również wysłane do laboratorium Diaz w celu testowania oporności genotypowej.

Przypadki i kontrole zostaną zdefiniowane jako:

• Przypadki: Osoby zakażone HIV podtypem C, podtypem F lub BF rekombinowane, które używają TL+D przez co najmniej 24 tygodnie i mają potwierdzone obciążenie wirusowe w osoczu> 200 kopii/ml. Oczekujemy, że pobieramy próbki z 200 osób doświadczających niepowodzenia wirusologicznego, jak zdefiniowano powyżej.
• Kontrola: osoby zakażone HIV podtypem C, podtypem F lub BF rekombinowane, które używają TL+D przez co najmniej 24 tygodnie i mają potwierdzone obciążenie wirusowe w osoczu <50 kopii/ml. Losowo wybierzemy 400 próbek od osób kontrolnych w celu scharakteryzowania sekwencjonowania genomowych szczepów HIV obecnych na początku, przed rozpoczęciem leczenia.

W oparciu o całkowitą liczbę PLWH otrzymujących CART zawierający CART w tych trzech miejscach, nasze wstępne wyniki pokazujące wskaźnik awarii wirusologicznej wynoszący 8% i zakładając, że 10% zostanie utracone w celu obserwacji, zrekrutujemy 2500 PLWH w celu uzyskania 200 osób doświadczających awarii wirusologicznej. Na podstawie naszych wstępnych wyników bezpiecznie jest zachowawczo założyć, że 10% z tych pacjentów będzie zawierać TDR na początku.

Koordynacja włączenia PLWH w miejscach klinicznych:

W Brazylii wszystkie osoby zakażone wirusem HIV są uprawnione do bezpłatnego dostępu do terapii przeciwretrowirusowej. Od listopada 2018 r. 170 000 osób otrzymywało DTG za pośrednictwem publicznego systemu zdrowia. Uczestnicy niniejszego badania zostaną rekrutowani w 5 dużych jednostkach klinicznych, wszystkie wysoce doświadczone w prowadzeniu badań wieloośrodkowych. W każdej witrynie zostanie zatrudniona specjalnie dedykowana pielęgniarka badawcza. Będzie odpowiedzialny za identyfikację, rekrutację, zgodę i zapewnienie kontynuacji uczestników badania.

Zarządzanie bazą danych:

Prywatne repozytorium zostanie skonfigurowane na GitHub (https://github.com/) Daje to dostęp do odległych badaczy (lekarzy i pielęgniarki) oraz do centralnej koordynacji w zakresie zarządzania i analizy danych w laboratorium retrowirologii Diaz. Przygotujemy krótką formę w formacie Excel dla zdalnych badaczy, aby użyć danych i służyć jako elektroniczny formularz sprawozdania przypadków. Dla każdego pacjenta zdalne badacze wprowadzą potrzebne dane, a wszystkie wpisy zostaną połączone w bazę danych i sprowadzić pliki poszczególne na nasze komputery w Retrovirology Lab, aby być przechowywane offline. Analizy przeprowadzi dr James R Hunter z Laboratorium Retrowirologii.

Przewidywane wyniki i alternatywne podejścia:

Nie przewidujemy trudności w rekrutacji oczekiwanej liczby przypadków i kontroli. Niemniej jednak rozszerzenie na inne strony nie powinno stanowić żadnego poważnego wyzwania. Wynika to z faktu, że laboratoria w każdym z pięciu miejsc są odpowiedzialne za wykonywanie obciążeń wirusowych dla kilku placówek podstawowej opieki zdrowotnej w ich odpowiednich miastach. Zatem te same procedury można rozszerzyć, aby rekrutować uczestników z zakładów podstawowej opieki zdrowotnej zlokalizowanej w pobliżu głównych szpitali.