HIV -läkemedelsresistens bland individer som misslyckas med tenofovir/lamivudin och dolutegravir första linjeregimen i Brasilien

Specifika mål Vi är på gränsen till den globala utrullningen av andra generationens integrasstrand-transfer-hämmare (Insti) dolutegravir (DTG), som Världshälsoorganisationen (WHO) nu rekommenderar kombinationen av DTG + 2 nukleosid-omvänd transkriptasinhibitorer (NRTIS) som första och andra linjeterapi. Som ett resultat kommer miljoner människor som lever med HIV (PLWH) snart att få DTG. I kliniska studier, som huvudsakligen inkluderade personer som var infekterade med HIV-1-subtyp B, visade kombinationen av DTG + 2 NRTI mycket hög effekt och förvärvad läkemedelsresistens var frånvarande (första linjebehandling) eller mycket sällsynt (andra linjebehandling) i händelse av virologiskt misslyckande. Det är inte klart om denna höga effekt och brist på förvärvad läkemedelsresistens kan extrapoleras till klinisk praxis i låg- och medelinkomstländer, där majoriteten av PLWH lever och där de flesta infektioner beror på icke-B-undertyper. I de avgörande studierna för initial behandling med DTG uppfyllde kandidaterna som innehöll virus som är resistenta mot NRTIS uteslutningskriterier för dessa studier. Även om DTG -fel i första linjegimerna i kliniska studier avslöjar frånvaron av integrasresistens, är det tänkbart att mutationer vid andra HIV -genomiska regioner såsom 5´PPT (NEF) kan bidra till DTG -brist på effektivitet.

Brasilien var det första medelinkomstlandet som gav fri och universell tillgång till antiretrovirala läkemedel till HIV-infekterade individer. Sedan 2014 rekommenderar lokala riktlinjer att alla HIV -infekterade individer startas på terapi oavsett CD4 -räkning. Sedan januari 2017 startas alla patienter på en DTG som innehåller trippelregim. Från och med november 2018 fick 170 000 individer DTG genom folkhälsosystemet. Det är en folkhälsoprioritet att utvärdera risken för virologiskt misslyckande och den efterföljande utvecklingen av insti-resistens i dessa verkliga miljöer. Våra preliminära data från Brasilien indikerade en hög virologisk felfrekvens på 8% efter 18 månaders behandling TL+d. Dessutom observerades förvärvad läkemedelsresistens i första linjen virologiska misslyckanden (15 av 84 undersökta individer). En relativt hög hastighet av överförd läkemedelsresistens (TDR) observerades också bland de 84 individerna (15,6%) Vår centrala hypotes är att TDR kan vara associerad och bidra till virologiskt misslyckande med DTG i klinisk praxis. För att testa denna centrala hypotes kommer vi att identifiera PLWH-misslyckande DTG som innehåller regimer i Brasilien, ett modellland för storskalig DTG-implementering där olika HIV-subtyper samcirkulerar. De insikter som genereras med dessa studier kommer att bidra till en mer effektiv användning av andra generationens insti i framtiden.

De specifika syftena med detta förslag är följande:

1. Undersök påverkan av överförd läkemedelsresistens, HIV -clade -profil och immunologiska och virologiska egenskaper bland individer som misslyckas med första linjen med Tenofovir/3TC + dolutegravir efter 24 veckors behandling i Brasilien.
2. Bestäm den genotypiska resistensprofilen bland individer som misslyckas med första linjen med Tenofovir/3TC + DTG efter 24 veckors behandling i Brasilien.
3. Bestäm vilka förändringar i 3'-PPT observeras i virus från patienter som upplever TL+D-fel och bedöma om denna nya resistensväg bidrar till förvärvad läkemedelsresistens i klinisk praxis.

Resultaten från den föreslagna studien kan användas för att optimera vård av PLWH genom att förbättra behandlingsriktlinjerna och tolkningsalgoritmer för läkemedelsresistens.

Forskningsplan Betydelse Världshälsoorganisationen (WHO) har nyligen ändrat HIV-behandlingsriktlinjerna och rekommenderar nu andra generationens integrassträngsöverföringshämmare (Insti) Dolutegravir (DTG) + 2 nukleosid omvänd transkriptasinhibitorer (NRTIS) som första- och andra-line-terapi för människor som lever med HIV (PLWH). Som ett resultat kommer miljoner människor som lever med HIV (PLWH) snart att få DTG i låg- och medelinkomstländer där majoriteten av PLWH bor. Överväganden av WHO för övergången från efavirenz-baserade regimer till DTG-baserade regimer är den höga effekten av DTG-baserade regimer, de relativt låga kostnaderna för att producera generiska DTG-formuleringar och den låga risken för baslinje DTG-resistens och förvärvad DTG-resistens. In clinical trials, DTG + 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) demonstrated high efficacy in treatment naïve patients with viral suppression (<50 c/mL) at week 48 in 90% (FLAMINGO), 88% (SPRING-2), 88% (SINGLE) and 82% (ARIA) of the participants with only 1-2% of data not in the window of <50 c/mL. Av stor betydelse visade dessa studier att i händelse av virologiskt misslyckande kunde ingen känd resistensassocierad mutationer (RAMS) detekteras i integras- och omvänd transkriptasgen. På liknande sätt visade DTG + 2 NRTI hög effekt i behandlingen upplevde insti -naiva PLWH och förvärvade läkemedelsresistens var sällsynt5. Emellertid väljs och övervakas kliniska prövningsdeltagare, inklusive extra läkarbesök, mer frekventa virala belastningsmätningar och genotypiska resistensanalyser och växlas snabbare till annan kombination av antiretroviral terapi (CART) i händelse av virologiskt misslyckande. Det är inte klart om denna höga effekt och brist på förvärvad läkemedelsresistens kommer att fortsätta i klinisk praxis i låg- och medelinkomstländer. Därför är det nu en folkhälsoprioritet att utvärdera risken för virologiskt misslyckande och efterföljande utveckling av insti -resistens i verkliga miljöer i dessa länder. Vi föreslår att de utföra sådana studier i Brasilien, ett land med 860 000 PLWH, eftersom detta land redan implementerade DTG-regimer och därmed kan fungera som en modell för andra låg- och medelinkomstländer.

Preliminära data om effektivitet och förvärvade läkemedelsresistens hos DTG + 2 NRTI i Brasilien.

Från januari 2017 är den rekommenderade första linjen i Brasilien den fasta doskombinationen av generisk tenofovir 300 mg plus lamivudin 300 mg i kombination med DTG 50 mg (TL+D). Under 2017 startade 54,175 PLWH TL+D som första linjen i Brasilien, och 26 417 PLWH byttes från Raltegravir-innehållande vagn till TL+D, innefattande 77% av individer som initierade vagnen i detta land. 8% av individerna som fick TL+D hade en viral belastning> 50 c/ml efter 18 månaders behandling som är högre än förväntat baserat på kliniska studieresultat. I allmänhet, från de 581 064 individerna vid behandling i Brasilien från och med december 2017, presenterade 85% med virala belastningar <50 c/ml (källa: MS/SVS/DIVERMAMENTO DE IST, AIDS E Hepatites virais, Brasil). Från och med november 2018 får 170 000 PLWH DTG i Brasilien.

Among 84 individuals who experienced virologic failure during first-line treatment with TL+D, 11 presented low level viremia (50-500 c/mL), In five patients (5.9%) major resistance associated mutations were detected at IN: 2 patients with R263Q, one with G118R, one with E138A, and one with R263R/K in IN plus K70E+M184V in RT. Sex (7,1%) ytterligare individer presenterade mindre i resistensmutationer: L74i/m (2 fall); G140R+G163R; V151a; V151i; T97A; E157Q; och M50i. Förekomsten av polymorf i mutationer L101I och T124A, som är in vitro -väg för resistens, var 53,5% respektive 46,4%, signifikant högre än hos brasilianska insti -naiva patienter. Åtta (9,5%) patienter presenterade T+L RAM i RT, inklusive 3 med K70E+M184V. Mutationer som inte var relaterade till TL+D (t.ex. TAMS, NNRTI och PI) var närvarande hos 25,6% av patienterna, betydligt högre än i ett representativt nationellt prov av 1 568 antiretrovirala naiva patienter som vi har testat. Därför indikerar detekteringen av IN- och RT-RAMS vid virologiskt fel att vald resistens mot första linjen TL+D är vanligare än vad som har rapporterats i kliniska studier. Den uppenbara sambandet mellan TL+D -misslyckande i Brasilien och TDR bör utvärderas bättre, liksom rollen för i polymorfa mutationer som kan dyka upp under DTG -misslyckande. Tillsammans garanterar dessa resultat ytterligare undersökningar av virologiskt misslyckande och efterföljande förvärvad insti -resistens i denna inställning.

Among 84 individuals who experienced virologic failure during first-line treatment with TL+D, 11 presented low level viremia (50-500 c/mL), In five patients (5.9%) major resistance associated mutations were detected at IN: 2 patients with R263Q, one with G118R, one with E138A, and one with R263R/K in IN plus K70E+M184V in RT. Sex (7,1%) ytterligare individer presenterade mindre i resistensmutationer: L74i/m (2 fall); G140R+G163R; V151a; V151i; T97A; E157Q; och M50i. Förekomsten av polymorf i mutationer L101I och T124A, som är in vitro -väg för resistens, var 53,5% respektive 46,4%, signifikant högre än hos brasilianska insti -naiva patienter. Åtta (9,5%) patienter presenterade T+L RAM i RT, inklusive 3 med K70E+M184V. Mutationer som inte var relaterade till TL+D (t.ex. TAMS, NNRTI och PI) var närvarande hos 25,6% av patienterna, betydligt högre än i ett representativt nationellt prov av 1 568 antiretrovirala naiva patienter som vi har testat. Därför indikerar detekteringen av IN- och RT-RAMS vid virologiskt fel att vald resistens mot första linjen TL+D är vanligare än vad som har rapporterats i kliniska studier. Den uppenbara sambandet mellan TL+D -misslyckande i Brasilien och TDR bör utvärderas bättre, liksom rollen för i polymorfa mutationer som kan dyka upp under DTG -misslyckande. Tillsammans garanterar dessa resultat ytterligare undersökningar av virologiskt misslyckande och efterföljande förvärvad insti -resistens i denna inställning.

NÄRMA SIG

Studiedesign: Detta är en prospektiv kapslad fallkontrollstudie som jämför baslinjen HIV -profil för individer som upplever virologiskt misslyckande med TL+D -regim efter 24 veckors behandlingsinitiering (fall) med slumpmässigt utvalda 2: 1 Kontroll av individer med viral belastningsbälgdetekteringsgränser 24 veckor efter behandlingsinitiering.

Identification of PLWH who fail DTG in Brazil PLWH will be included at 5 large clinical sites in Brazil: one collection site will be in the far South of Brazil where 85% of strains are subtype C, the northeast of Brazil where 30% of samples are subtype F, the city of Santos, South-east of Brazil where 50% of strains are BF recombinant forms (CRF_28, CRF_29 och unika rekombinanta former), Sao Paulo och Rio de Janeiro. På varje plats kommer en forskningssjuksköterska att identifiera PLWH som kommer att initiera en TL + D -regim, och baslinjeprover kommer att samlas in och skicka till Central Laboratory (R Diaz, PI) efter ett informellt samtycke. För närvarande kommer epidemiologiska, virologiska och immunologiska data att samlas in från varje patient och lagras i en central databas. Vi räknar med att rekrytera 2500 patienter som inleder antiretroviral terapi under en 24-veckors period. Dessa rekryterade patienter kommer att vara orienterade för att utföra en plasma viral belastning efter 12 och 24 veckors rekrytering. Vi förväntar oss att 8% av rekryterade individer kommer att nå den primära slutpunkten för studien som är det antiretrovirala virologiska misslyckandet, och blodprover från dessa individer kommer också att skickas till DIAZ -laboratoriet för genotypisk resistensprovning.

Fall och kontroller kommer att definieras som:

• Fall: HIV -infekterade individer med subtyp C, subtyp F eller BF -rekombinanta former som använder TL+D i minst 24 veckor och har en bekräftad plasma -viral belastning> 200 kopior/ml. Vi räknar med att inkludera prover från 200 individer som upplever virologiskt misslyckande enligt definitionen ovan.
• Kontroller: HIV -infekterade individer med subtyp C, subtyp F eller BF -rekombinanta former som använder TL+D i minst 24 veckor och har en bekräftad plasma -viral belastning <50 kopior/ml. Vi kommer slumpmässigt att välja 400 prover från kontrollindivider för att genom att karakterisera genom genomisk sekvensering HIV -stammarna som finns vid baslinjen innan behandlingsinitiering.

Baserat på det totala antalet PLWH-mottagande DTG som innehåller CART på dessa tre platser kommer våra preliminära resultat som visar en virologisk felfrekvens på 8%, och förutsatt att 10% kommer att gå förlorade efter uppföljning kommer vi att rekrytera 2500 PLWH för att få 200 individer som upplever virologiskt misslyckande. Baserat på våra preliminära resultat är det säkert att konservativt anta att 10% av dessa patienter kommer att ha TDR vid baslinjen.

Koordinering av inkludering av PLWH på de kliniska platserna:

I Brasilien har alla HIV -infekterade individer rätt till fri tillgång till antiretroviral terapi. Från och med november 2018 fick 170 000 individer DTG genom folkhälsosystemet. Deltagare för den aktuella studien kommer att rekryteras i 5 stora kliniska enheter, alla mycket erfarna i genomförandet av multicenterstudier. På varje webbplats kommer en speciellt dedikerad forskningssjuksköterska att anställas. Han/hon kommer att ansvara för att identifiera, rekrytera, samtycka och säkerställa uppföljning av deltagarna i studien.

Databashantering:

Ett privat arkiv kommer att ställas in på GitHub (https://github.com/) Det kommer att ge tillgång till avlägsna forskare (läkare och sjuksköterskor) och till central samordning för datahantering och analys vid DIAZ: s retrovirologilaboratorium. Vi kommer att förbereda en kort form i Excel -format för fjärrforskarna att använda för att ange uppgifterna och fungera som ett elektroniskt fallrapportformulär. För varje patient kommer fjärrforskare att ange de nödvändiga uppgifterna, och alla poster kommer att kombineras till en databas och ta med individerna filer ner på våra datorer på Retrovirology Lab för att lagras offline. Analyserna kommer att utföras av Dr. James R Hunter från Retrovirology Lab.

Förväntade resultat och alternativa tillvägagångssätt:

Vi förutser inte svårigheter att rekrytera det förväntade antalet fall och kontroller. Ändå bör expandering till andra webbplatser inte representera någon större utmaning. Detta beror på att laboratorierna i var och en av de fem platserna är ansvariga för att utföra virala belastningar för flera primärvårdsanläggningar i sina respektive städer. Således kan samma procedurer utvidgas till att rekrytera deltagare från primärvårdsanläggningar som ligger i närheten av de viktigaste sjukhusen.