肌肉减少症和肌肉脂肪变性与肝硬化自然史的关系

营养不良是与肝硬化相关的常见症状，发生率从 5% 到 99% 不等，具体取决于研究的人群和用于诊断的诊断工具 [Amodio Hepatology 2013；梅里·埃斯彭；梅里 2013]。 肝硬化患者营养不良的发病机制涉及多个因素，如饮食摄入不足、营养摄入改变以及肝病引起的底物使用改变 [Tandon P 2017, Plauth M 2002]。 此外，各种急性事件和并发症会降低患者处理食物摄入的能力 [Plauth M2002]。 营养不良与死亡风险增加、门脉高压相关并发症和感染的患病率增加以及住院时间延长有关 [Merli 1996、Merli 2010、Merli 2013、Tandon P Liver Transplant 2012、Montano-Loza 2012]。

肝硬化营养不良的主要表现是肌肉减少症，这是一种进行性和全身性肌肉质量和力量损失的病症 [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]。 许多研究报告说，肌肉减少症是肝硬化患者发病率和死亡率的独立预测因子 [Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012]。

此外，虽然超重和肥胖在西方国家很普遍，但这些情况与慢性肝病的发展、肝纤维化的恶化和肝硬化的进展有关 [Everhart JE 2009；雷纳德 B 2002]；此外，体重指数 (BMI) 已被认为是各种原因导致肝硬化患者发生失代偿的独立危险因素 [Berzigotti A 2010]。

肝硬化患者可能会同时发生骨骼肌损失和脂肪组织增加，最终导致“肌肉减少性肥胖”[Montano-Loza AJ 2016]。 这一观察结果是相关的，因为尽管它在肝硬化的预后中起着重要作用，但肝硬化患者的肌肉减少症经常被忽视，因为身体成分评估对于体液潴留或超重或明显肥胖的肝硬化患者可能具有挑战性 [O'Brein 2008]。 此外，肌肉消耗的特点是肌肉体积减少，肌肉间和肌肉内脂肪比例增加，称为“肌肉脂肪变性”[Montano-Loza AJ 2016]。 肌肉脂肪变性随着年龄和肥胖而增加，并且与代谢异常、力量和活动能力下降有关 [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017]。

Montano-Loza 及其同事表明，与身体成分正常的患者相比，伴有肌肉减少性肥胖或肌肉脂肪变性的肝硬化患者的中位生存期更差 [Montano-Loza A J 2016]。 在以前的工作中，Kabori 等人。证明了在接受肝细胞癌切除术的患者中，肌脂肪变性和糖尿病患病率之间存在关联 [Kaibori M 2015]。

肌肉减少症和肌肉脂肪变性的评估 欧洲共识声明已将计算机断层扫描 (CT) 确定为临床试验中检测肌肉萎缩的金标准 [Cruz-Jentoft 2010] 然而在临床实践中，CT 和 MRI 的执行很难仅用于量化肌肉质量。

然而，大多数肝硬化患者都进行了影像学检查以监测局灶性肝脏病变、肝细胞癌、血管疾病和移植前评估 [Dasarathy 2016]。 CT 更常用，因为一些软件可以使用精确的 HU 阈值 [Mitsiopoulos 1998] 来实现特定组织的划分。 不同软件系统之间具有极好的可靠性，软件包之间具有良好的重现性[Irving 2007]。 尽管文献中关于测量的腹肌（腰大肌或总腹壁）和测量部位（第三或第四腰椎）也存在异质性 [Carey 2017]，L3-L4 腹肌面积的测量被认为是黄金标准，因为相对独立于活动水平和保水性 [Montano-Loza 2012]。

CT 图像也被最常用作研究肌肉脂肪变性的研究工具。 它基本上是使用计算的肌肉衰减间接评估的，导致与肌肉脂质含量的直接测量密切相关 [Machann 等人，2003 年； Larson-Meyer 等人，2006]。

肌肉辐射衰减是一种可​​以用亨斯菲尔德单位 (HU) 测量的放射学特征 [Goodpaster 等人，2000 年；好帕斯特，2002]。 当报告肌肉横截面积和衰减时，最常见的做法是使用预先确定的 HU 范围来定义肌间脂肪（通常为 -190 至 -30 HU）和肌肉组织（通常为 -29 HU 至 150 HU）[Aubrey等人，2014]。

正如最近的一项系统回顾和荟萃分析 [Van Vgut 2017] 所强调的那样，上述所有关于肌少症/肌少症性肥胖和肌脂肪变性对肝硬化患者影响的研究都是回顾性研究，主要涉及肝移植名单上的非连续患者。 此外，大多数研究是由非欧洲中心（加拿大人、美国人和日本人）进行的，这些中心发表了更多关于同一患者系列的论文。 所有这些因素都导致了可能的选择偏差。

此外，用于评估肌肉减少症和肌肉脂肪变性的方法不是同质的（整个肌肉区域，或腰大肌面积或腰大肌直径）以及使用的截断值。

目的和终点 出于这些原因，我们提出了一项多中心观察性前瞻性研究，旨在分析肌肉减少症、肌肉减少性肥胖和肌肉脂肪变性对未列为肝移植的肝硬化患者的影响。

主要终点：

- 评估肌肉减少症对不在肝移植等候名单上的肝硬化患者死亡率的影响。

次要终点：

• 评估肌肉减少性肥胖和肌肉脂肪变性对不在肝移植等候名单上的肝硬化患者死亡率的影响。
• 评估肌肉减少症/肌肉减少性肥胖和肌肉脂肪变性对不在肝移植等候名单上的肝硬化患者并发症（肝性脑病、细菌感染、腹水、胃肠道出血）发展的影响。
• 评估肌肉减少症/肌肉减少性肥胖和肌肉脂肪变性对此类并发症的入院次数和住院天数的影响。
• 评估皮下脂肪对不在肝移植等待名单上的肝硬化患者死亡率和发病率的影响。
• 通过 CT 扫描分析，对用于诊断肌肉减少症的各种方法（不同截断/面积腰大肌与所有肌肉面积）进行一致性分析。

患者 收集了未列入肝移植名单的大型全国肝硬化患者队列，根据不同的适应症（有或无对比）进行腹部 CT 扫描。 每个中心需要在 6 个月内至少招募 10 名患者，估计至少有 20 个意大利中心参与。

纳入标准：所有接受腹部 CT 扫描的肝硬化患者（年龄 40 - 75 岁），包括第三腰椎 L3 椎骨的临床指征（局灶性肝病灶监测、血管评估、移植前评估、TIPS 前评估。 ) 将被考虑用于注册。