Enesarkopenian ja myosteatoosin välinen suhde maksakirroosin luonnolliseen historiaan

Aliravitsemus on yleinen maksakirroosiin liittyvä luku, jonka esiintyvyys vaihtelee 5 %:sta 99 %:iin potilaista riippuen tutkitusta populaatiosta ja diagnoosiin käytetyistä diagnostisista työkaluista [Amodio Hepatology 2013; Merli ESPEN; Merli 2013]. Useat tekijät vaikuttavat maksakirroosipotilaan aliravitsemuksen patogeneesiin riittämättömänä ravinnonsaannin, ravinteiden oton ja substraatin käytön muutoksina maksasairauden vuoksi [Tandon P 2017, Plauth M 2002]. Lisäksi monet akuutit tapahtumat ja komplikaatiot voivat heikentää potilaan kykyä huolehtia ravinnostaan ​​[Plauth M2002]. Aliravitsemus liittyy lisääntyneeseen kuolleisuusriskiin, portaalihypertensioon liittyvien komplikaatioiden ja infektioiden yleisempään esiintyvyyteen sekä pidempään sairaalahoitoon [Merli 1996, Merli 2010, Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Maksakirroosin aliravitsemuksen pääkomponenttia edustaa sarkopenia, tila, jossa lihasmassan ja voiman väheneminen tapahtuu progressiivisesti ja yleistyneenä [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]. Monet tutkimukset ovat raportoineet, että sarkopenia on riippumaton sairauden ja kuolleisuuden ennustaja kirroosipotilailla [Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Lisäksi vaikka ylipaino ja liikalihavuus ovat endeemisiä länsimaissa, nämä sairaudet on liitetty kroonisen maksasairauden kehittymiseen, maksafibroosin pahenemiseen ja etenemiseen kirroosiksi [Everhart JE 2009; Raynard B 2002]; Lisäksi painoindeksiä (BMI) on pidetty itsenäisenä riskitekijänä kaikista syistä johtuvan maksakirroosipotilaiden dekompensaation kehittymiselle [Berzigotti A 2010].

Kirroosipotilaille voi kehittyä samanaikaisesti luustolihasten menetys ja rasvakudoksen lisääntyminen, mikä huipentuu "sarkopeeniseen liikalihavuuteen" [Montano-Loza AJ 2016]. Tämä havainto on olennainen, koska kirroosipotilaiden sarkopenia jää usein huomiotta, koska kirroosipotilaiden sarkopenia jää usein huomiotta, koska kehon koostumuksen arvioiminen voi olla haastavaa kirroosipotilailla, joilla on nesteretentiota tai jotka ovat ylipainoisia tai suoraan sanottuna lihavia [O'Brein 2008]. Lisäksi lihasten ehtymiselle on tunnusomaista sekä lihaskoon pieneneminen että lisääntynyt lihasten välisen ja lihaksensisäisen rasvan osuus, jota kutsutaan "myosteatoosiksi" [Montano-Loza AJ 2016]. Myosteatoosi lisääntyy iän ja rasvaisuuden myötä, ja se liittyy aineenvaihduntahäiriöihin, heikentyneeseen lujuuteen ja liikkuvuuteen [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017].

Montano-Loza ja kollegat osoittivat, että kirroosipotilailla, joilla oli sarkopeeninen liikalihavuus tai myosteatoosi, oli huonompi mediaani eloonjäämisen verrattuna potilaisiin, joilla oli normaali kehon koostumus [Montano-Loza A J 2016]. Aikaisemmassa työssä Kabori et al. osoitti yhteyden myosteatoosin ja diabeteksen esiintyvyyden välillä potilailla, joille tehtiin maksasolukarsinoomaresektio [Kaibori M 2015].

Sarkopenian ja myosteatoosin arviointi Eurooppalainen konsensuslausunto on määritellyt tietokonetomografian (CT) kultaiseksi standardiksi lihasten kuihtumisen havaitsemisessa kliinisissä tutkimuksissa [Cruz-Jentoft 2010], mutta kliinisessä käytännössä TT:n ja MRI:n suorittaminen on vaikeaa. perusteltua vain lihasmassan mittaamiseksi.

Useimmilla kirroosipotilailla on kuitenkin kuvantaminen fokaalien maksavaurioiden, hepatosellulaarisen karsinooman, verisuonisairauden ja siirtoa edeltävän arvioinnin seurantaa varten [Dasarathy 2016]. CT:tä käytetään yleisemmin, koska jotkin ohjelmistot mahdollistavat kudosten spesifisen rajaamisen tarkkojen HU-kynnysten avulla [Mitsiopoulos 1998]. Eri ohjelmistojärjestelmien välillä on erinomainen luotettavuus, ja ohjelmistopakettien välillä on hyvä toistettavuus [Irving 2007]. Vaikka kirjallisuudessa esiintyy heterogeenisuutta myös mitatuista vatsalihaksista (psoas tai koko vatsan seinämä) ja mittauspaikasta (kolmas tai neljäs lannenikama) [Carey 2017], vatsalihasten alueen mittaamista L3-L4:ssä pidetään kultastandardi johtuen suhteellisesta riippumattomuudesta aktiivisuustasosta ja vedenpidätyskyvystä [Montano-Loza 2012].

TT-kuvia on myös käytetty eniten myosteatoosin tutkimusvälineenä. Sitä arvioidaan periaatteessa epäsuorasti käyttämällä laskettua lihasvaimennusta, mikä johtaa läheiseen korrelaatioon suorien lihasten lipidipitoisuuden mittausten kanssa [Machann et al., 2003; Larson-Meyer et ai., 2006].

Lihassäteilyn vaimennus on radiologinen ominaisuus, joka voidaan mitata Hounsfieldin yksiköillä (HU) [Goodpaster et al., 2000; Goodpaster, 2002]. Kun lihasten poikkileikkausala ja vaimennus ilmoitetaan, yleisin käytäntö on käyttää ennalta määritettyjä HU-alueita lihaksenvälisen rasvan (yleensä -190 - -30 HU) ja lihaskudoksen (yleensä -29 HU - 150 HU) määrittämiseen [Aubrey et ai., 2014].

Kuten tuoreessa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä korostetaan [Van Vgut 2017], kaikki edellä mainitut sarkopenian/sarkopeenisen liikalihavuuden ja myosteatoosin vaikutuksista kirroosipotilailla tehdyt tutkimukset ovat retrospektiivisia tutkimuksia, joissa on mukana enimmäkseen ei-peräkkäisiä potilaita maksansiirtoluettelossa. Lisäksi useimmat tutkimukset tuottivat Euroopan ulkopuoliset keskukset (kanadalaiset, amerikkalaiset ja japanilaiset), jotka julkaisivat enemmän artikkeleita samasta potilassarjasta. Kaikki nämä tekijät ovat johtaneet mahdolliseen valintaharhaan.

Lisäksi sarkopenian ja myosteatoosin arvioinnissa käytetyt menetelmät eivät olleet homogeenisia (koko lihasalue tai psoasin alue tai psoasin halkaisija) eivätkä käytetyt raja-arvot.

TAVOITTEET JA PÄÄTEKOHDAT Näistä syistä ehdotamme monikeskistä havainnollista prospektiivista tutkimusta, jonka tarkoituksena on analysoida sarkopenian, sarkopeenisen liikalihavuuden ja myosteatoosin vaikutuksia kirroosipotilailla, joita ei ole listattu maksansiirtoon.

Ensisijainen päätepiste:

- Arviointi sarkopenian vaikutuksista maksakirroosipotilaiden kuolleisuuteen, jotka eivät ole maksansiirtojonossa.

Toissijainen päätepiste:

• Arvio sarkopeenisen liikalihavuuden ja myosteatoosin vaikutuksesta maksakirroosipotilaiden kuolleisuuteen, jotka eivät ole jonotuslistalla maksansiirtoon.
• Sarkopenian/sarkopeenisen liikalihavuuden ja myosteatoosin vaikutuksen arviointi komplikaatioiden kehittymiseen (maksan enkefalopatia, bakteeri-infektiot, askites, GI-verenvuoto) kirroosipotilailla, jotka eivät ole jonotuslistalla maksansiirtoon.
• Sarkopenian/sarkopeenisen liikalihavuuden ja myosteatoosin vaikutuksen arviointi vastaanottojen määrään ja sairaalahoitopäiviin tällaisten komplikaatioiden vuoksi.
• Arvio ihonalaisen rasvan vaikutuksesta maksakirroosipotilaiden, jotka eivät ole jonotuslistalla maksansiirtoon, kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen.
• Sarkopenian diagnosointiin käytettyjen eri menetelmien (eri leikkaus-/pinta-ala vs. kaikkien lihasten pinta-ala) yhteensopivuusanalyysi TT-skannauksen analyysin avulla.

POTILAAT Kokoelma laajasta kansallisesta kohortista maksakirroosipotilaita, joita ei ole listattu maksansiirtoon ja joille tehdään vatsan CT-skannaus eri indikaatioiden perusteella (varjoaineen kanssa tai ilman). Jokaisen keskuksen on rekisteröitävä vähintään 10 potilasta kuuden kuukauden kuluessa vähintään 20 osallistuvan italialaisen keskuksen osalta.

SISÄLTÖPERUSTEET: kaikki potilaat, joilla on maksakirroosi (ikä 40-75 vuotta), joille tehdään vatsan CT-skannaus, mukaan lukien kolmas lannerangan L3 nikama kliinistä indikaatiota varten (fokaalisten maksavaurioiden seuranta, verisuonten arviointi, siirtoa edeltävä arviointi, TIPS-arviointi). ) otetaan huomioon ilmoittautumisessa.