Förhållandet mellan arkopeni och myosteatos med den naturliga historien om levercirros

Undernäring är en vanlig siffra förknippad med levercirros med en incidens som sträcker sig från 5 % till 99 % av patienterna beroende på den studerade populationen och diagnostiska verktyg som används för diagnosen [Amodio Hepatology 2013; Merli ESPEN; Merli 2013]. Flera faktorer är involverade i patogenesen av undernäring hos patienten med levercirros som ett otillräckligt kostintag, förändrat näringsupptag och förändringar i användningen av substratet på grund av leversjukdom [Tandon P 2017, Plauth M 2002]. Dessutom kan en mängd akuta händelser och komplikationer minska patientens förmåga att ta hand om sitt födointag [Plauth M2002]. Undernäring är förknippat med en ökad risk för dödlighet, högre förekomst av portal hypertoni-relaterade komplikationer och infektioner, samt längre sjukhusvistelse [Merli 1996, Merli 2010, Merli 2013, Tandon P Levertransplantation 2012, Montano-Loza 2012].

Huvudkomponenten av undernäring vid levercirros representeras av sarkopeni, ett tillstånd av en progressiv och generaliserad förlust av muskelmassa och styrka [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]. Många studier har rapporterat att sarkopeni är en oberoende prediktor för sjuklighet och dödlighet hos cirrospatienter [Merli 2013, Tandon P Levertransplantation 2012, Montano-Loza 2012].

Dessutom, även om övervikt och fetma är endemiska i västerländska länder, har dessa tillstånd associerats med utvecklingen av kronisk leversjukdom, försämring av leverfibros och progression till cirros [Everhart JE 2009; Raynard B 2002]; dessutom har kroppsmassaindex (BMI) ansetts vara en oberoende riskfaktor för utveckling av dekompensation bland cirrospatienter av alla orsaker [Berzigotti A 2010].

Cirrotiska patienter kan utveckla samtidig förlust av skelettmuskulatur och ökning av fettvävnad, vilket kulminerar i ett tillstånd av "sarkopenisk fetma" [Montano-Loza AJ 2016]. Denna observation är relevant eftersom sarkopeni hos cirrospatienter, trots sin viktiga roll i prognosen för cirros, ofta förbises eftersom kroppssammansättningsbedömningar kan vara utmanande hos cirrospatienter med vätskeretention eller som är överviktiga eller uppriktigt sagt feta [O'Brein 2008]. Dessutom kännetecknas muskelutarmning av både en minskning av muskelstorlek och en ökad andel av intermuskulärt och intramuskulärt fett benämnt 'myosteatos' [Montano-Loza AJ 2016]. Myosteatos ökar med ålder och fetma och det är associerat med metabola avvikelser, minskad styrka och rörlighet [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017].

Montano-Loza och kollegor visade att cirrospatienter med sarkopenisk fetma eller myosteatos hade sämre medianöverlevnad jämfört med patienter med normal kroppssammansättning [Montano-Loza A J 2016]. I tidigare arbete har Kabori et al. visade ett samband mellan myosteatos och prevalensen av diabetes mellitus hos patienter som genomgår hepatocellulär karcinomresektion [Kaibori M 2015].

Bedömning av sarkopeni och myosteatos European Consensus Statement har identifierat datortomografi (CT) som guldstandarden för att upptäcka muskelförtvining i kliniska prövningar [Cruz-Jentoft 2010] men i klinisk praxis är det svårt att utföra CT och MRT. motiverat endast för att kvantifiera muskelmassa.

De flesta cirrospatienter har dock bildbehandling för övervakning av fokala leverskador, hepatocellulärt karcinom, kärlsjukdom och utvärdering före transplantation [Dasarathy 2016]. CT används oftare eftersom viss programvara möjliggör specifik vävnadsavgränsning med hjälp av exakta HU-trösklar [Mitsiopoulos 1998]. Det är utmärkt tillförlitlighet mellan olika mjukvarusystem, med god reproducerbarhet mellan mjukvarupaketet [Irving 2007]. Även om det finns heterogenitet i litteraturen även om de uppmätta bukmusklerna (psoas eller total bukvägg) och platsen för mätningar (tredje eller fjärde ländkotan) [Carey 2017], anses mätningen av bukmuskelområdet vid L3-L4 vara guldstandard på grund av det relativa oberoendet av aktivitetsnivån och vattenretention [Montano-Loza 2012].

CT-bilder har också använts mest som ett forskningsverktyg för att undersöka myosteatos. Det bedöms i princip indirekt med hjälp av beräknad muskeldämpning, vilket leder till en nära korrelation med direkta mätningar av muskellipidhalt [Machann et al., 2003; Larson-Meyer et al., 2006].

Muskelstrålningsdämpning är en radiologisk egenskap som kan mätas med Hounsfield-enheter (HU) [Goodpaster et al., 2000; Goodpaster, 2002]. När muskeltvärsnittsarea och dämpning rapporteras är den vanligaste metoden att använda företablerade HU-intervall för att definiera intermuskulärt fett (vanligtvis -190 till -30 HU) och muskelvävnad (vanligtvis -29 HU till 150 HU) [Aubrey et al., 2014].

Som framhållits av en nyligen genomförd systematisk översikt och metaanalys [Van Vgut 2017] är alla ovannämnda studier om effekterna av sarkopeni/sarkopenisk fetma och myosteatos hos cirrospatienter retrospektiva studier, som mestadels involverar icke-konsekutiva patienter på listan för levertransplantation. Dessutom producerades de flesta av studierna av icke-europeiska centra (kanadensare, amerikaner och japaner) som publicerade fler artiklar om samma patientserie. Alla dessa faktorer har lett till en möjlig urvalsbias.

Dessutom var metoderna som användes för att utvärdera sarkopeni och myosteatos inte homogena (hela muskelområdet, eller arean av psoas- eller psoas-diametern) liksom de använda cut-offs.

MÅL och ENDPOINT Av dessa skäl föreslår vi en multicentrisk observationell prospektiv studie som syftar till att analysera effekterna av sarkopeni, sarkopenisk fetma och myosteatos hos cirrotiska patienter som inte är listade för levertransplantation.

Primär slutpunkt:

- Utvärdering av sarkopenins inverkan på dödligheten hos cirrospatienter som inte står på väntelistan för levertransplantation.

Sekundär slutpunkt:

• Utvärdering av inverkan av sarkopenisk fetma och myosteatos på dödligheten hos cirrospatienter som inte står på väntelistan för levertransplantation.
• Utvärdering av inverkan av sarkopeni/sarkopenisk fetma och myosteatos på utvecklingen av komplikationer (leverencefalopati, bakteriella infektioner, ascites, GI-blödning) hos patienter med cirros som inte står på väntelistan för levertransplantation.
• Utvärdering av inverkan av sarkopeni/sarkopenisk fetma och myosteatos på antalet inläggningar och inläggningsdagarna för sådana komplikationer.
• Utvärdering av subkutant fetts påverkan på mortalitet och sjuklighet hos cirrospatienter som inte står på väntelistan för levertransplantation.
• Konkordansanalys av de olika metoderna som används (olika cut-off/area psoas vs. area av alla muskler) för diagnos av sarkopeni genom analys av datortomografi.

PATIENTER Samling av en stor nationell kohort av patienter med levercirros som inte är listade för levertransplantation, som genomgår CT-skanning av buken baserat på olika indikationer (med eller utan kontrast). Varje center måste registrera minst 10 patienter inom 6 månader för en uppskattning av minst 20 deltagande italienska centra.

INKLUSIONSKRITERIER: alla patienter med levercirros (ålder 40 - 75 år) som genomgår CT-skanning av buken inklusive den tredje ländkotan L3 för den kliniska indikationen (övervakning av fokala leverskador, vaskulär utvärdering, pre-transplantation utvärdering, pre-TIPS utvärdering. ) kommer att övervägas för registreringen.