Vztah mezi sarkopenií a myosteatózou s přirozenou historií jaterní cirhózy

Podvýživa je častý údaj spojený s jaterní cirhózou s incidencí v rozmezí od 5 % do 99 % pacientů v závislosti na studované populaci a diagnostických nástrojích používaných pro diagnostiku [Amodio Hepatology 2013; Merli ESPEN; Merli 2013]. Na patogenezi malnutrice u pacienta s jaterní cirhózou se podílí několik faktorů jako neadekvátní dietní příjem, změněný příjem živin a změny ve využití substrátu v důsledku onemocnění jater [Tandon P 2017, Plauth M 2002]. Kromě toho může řada akutních příhod a komplikací snížit pacientovu schopnost postarat se o příjem potravy [Plauth M2002]. Malnutrice je spojena se zvýšeným rizikem úmrtnosti, vyšší prevalencí komplikací a infekcí souvisejících s portální hypertenzí a také delší hospitalizací [Merli 1996, Merli 2010, Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Hlavní složkou malnutrice u jaterní cirhózy je sarkopenie, stav progresivní a generalizované ztráty svalové hmoty a síly [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]. Mnoho studií uvádí, že sarkopenie je nezávislým prediktorem morbidity a mortality u pacientů s cirhózou [Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Navíc, zatímco nadváha a obezita jsou v západních zemích endemické, byly tyto stavy spojovány s rozvojem chronického onemocnění jater, zhoršením jaterní fibrózy a progresí do cirhózy [Everhart JE 2009; Raynard B 2002]; dále byl index tělesné hmotnosti (BMI) považován za nezávislý rizikový faktor pro rozvoj dekompenzace u pacientů s cirhózou všech příčin [Berzigotti A 2010].

U pacientů s cirhózou se může vyvinout současná ztráta kosterního svalstva a nárůst tukové tkáně, což vyvrcholí stavem „sarkopenické obezity“ [Montano-Loza AJ 2016]. Toto pozorování je relevantní, protože navzdory své důležité roli v prognóze cirhózy je sarkopenie u pacientů s cirhózou často přehlížena, protože hodnocení tělesného složení může být náročné u pacientů s cirhózou s retencí tekutin nebo u pacientů s nadváhou nebo upřímně řečeno obézních [O'Brein 2008]. Kromě toho je svalová deplece charakterizována jak zmenšením velikosti svalů, tak zvýšeným podílem mezisvalového a intramuskulárního tuku označovaného jako „myosteatóza“ [Montano-Loza AJ 2016]. Myosteatóza se zvyšuje s věkem a adipozitou a je spojena s metabolickými abnormalitami, sníženou silou a pohyblivostí [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017].

Montano-Loza a kolegové ukázali, že cirhotičtí pacienti se sarkopenickou obezitou nebo myosteatózou měli horší medián přežití ve srovnání s pacienty s normálním složením těla [Montano-Loza A J 2016]. V předchozí práci Kabori et al. prokázali souvislost mezi myosteatózou a prevalencí diabetes mellitus u pacientů podstupujících resekci hepatocelulárního karcinomu [Kaibori M 2015].

Hodnocení sarkopenie a myosteatózy Prohlášení o evropském konsensu označilo počítačovou tomografii (CT) za zlatý standard pro detekci úbytku svalů v klinických studiích [Cruz-Jentoft 2010], nicméně v klinické praxi je provádění CT a MRI obtížné. oprávněné pouze pro kvantifikaci svalové hmoty.

Většina pacientů s cirhózou má však zobrazovací vyšetření pro sledování fokálních jaterních lézí, hepatocelulárního karcinomu, vaskulárního onemocnění a předtransplantační hodnocení [Dasarathy 2016]. CT se běžněji používá, protože některý software umožňuje specifické ohraničení tkáně pomocí přesných HU prahů [Mitsiopoulos 1998]. Mezi různými softwarovými systémy je vynikající spolehlivost s dobrou reprodukovatelností mezi softwarovými balíky [Irving 2007]. Ačkoli v literatuře existuje heterogenita také ohledně měřených břišních svalů (psoas nebo celková břišní stěna) a místa měření (třetí nebo čtvrtý bederní obratel) [Carey 2017], měření oblasti břišních svalů v L3-L4 je považováno za zlatý standard díky relativní nezávislosti na úrovni aktivity a zadržování vody [Montano-Loza 2012].

CT snímky byly také nejvíce využívány jako výzkumný nástroj pro vyšetřování myosteatózy. V zásadě se posuzuje nepřímo pomocí vypočtené svalové atenuace, což vede k těsné korelaci s přímým měřením obsahu svalových lipidů [Machann et al., 2003; Larson-Meyer a kol., 2006].

Útlum svalové radiace je radiologická charakteristika, kterou lze měřit pomocí Hounsfieldových jednotek (HU) [Goodpaster et al., 2000; Goodpaster, 2002]. Když se uvádí průřez a útlum svalů, nejběžnější praxí je použití předem stanovených rozsahů HU k definování mezisvalového tuku (obvykle -190 až -30 HU) a svalové tkáně (obvykle -29 HU až 150 HU) [Aubrey et al., 2014].

Jak zdůraznil nedávný systematický přehled a metaanalýza [Van Vgut 2017], všechny výše uvedené studie o dopadu sarkopenie/sarkopenické obezity a myosteatózy u pacientů s cirhózou jsou retrospektivními studiemi, které většinou zahrnují nenásledné pacienty na seznamu pro transplantaci jater. Navíc většinu studií vytvořila mimoevropská centra (Kanaďané, Američané a Japonci), která publikovala více prací o stejné sérii pacientů. Všechny tyto faktory vedly k možnému zkreslení výběru.

Kromě toho metody použité k hodnocení sarkopenie a myosteatózy nebyly homogenní (celá svalová plocha nebo oblast průměru psoas nebo psoas), stejně jako použité cut-off.

CÍLE A KONCOVÝ BOD Z těchto důvodů navrhujeme multicentrickou observační prospektivní studii zaměřenou na analýzu dopadu sarkopenie, sarkopenické obezity a myosteatózy u pacientů s cirhózou, kteří nejsou zařazeni k transplantaci jater.

Primární koncový bod:

- Hodnocení vlivu sarkopenie na mortalitu pacientů s cirhózou, kteří nejsou na čekací listině na transplantaci jater.

Sekundární koncový bod:

• Hodnocení vlivu sarkopenické obezity a myosteatózy na mortalitu pacientů s cirhózou nezařazených na čekací listinu na transplantaci jater.
• Hodnocení vlivu sarkopenie/sarkopenické obezity a myosteatózy na rozvoj komplikací (hepatální encefalopatie, bakteriální infekce, ascites, GI krvácení) u pacientů s cirhózou, kteří nejsou na čekací listině na transplantaci jater.
• Hodnocení vlivu sarkopenie/sarkopenické obezity a myosteatózy na počet přijetí a dny hospitalizace pro tyto komplikace.
• Hodnocení vlivu podkožního tuku na mortalitu a morbiditu pacientů s cirhózou, kteří nejsou na čekací listině na transplantaci jater.
• Analýza shody různých metod používaných (různý cut-off/plocha psoas vs. oblast všech svalů) pro diagnostiku sarkopenie pomocí analýzy CT.

PACIENTI Soubor velké národní kohorty pacientů s jaterní cirhózou, kteří nejsou zařazeni k transplantaci jater, podstupujících CT vyšetření břicha na základě různých indikací (s kontrastem nebo bez kontrastu). Každé centrum musí do 6 měsíců zapsat alespoň 10 pacientů, což je odhadem alespoň 20 zúčastněných italských center.

KRITÉRIA ZAHRNUTÍ: všichni pacienti s jaterní cirhózou (ve věku 40 - 75 let) podstupující CT vyšetření břicha včetně třetího bederního obratle L3 pro klinickou indikaci (sledování fokálních jaterních lézí, vaskulární hodnocení, předtransplantační hodnocení, hodnocení před TIPS). ) budou brány v úvahu při zápisu.