Die Beziehung zwischen Sarkopenie und Myosteatose mit dem natürlichen Verlauf der Leberzirrhose

Mangelernährung ist eine häufige Erscheinung im Zusammenhang mit Leberzirrhose mit einer Inzidenz von 5 % bis 99 % der Patienten, je nach untersuchter Population und verwendeten diagnostischen Instrumenten [Amodio Hepatology 2013; Merli ESPEN; Merli 2013]. An der Pathogenese der Mangelernährung bei Patienten mit Leberzirrhose sind mehrere Faktoren beteiligt, wie eine unzureichende Nahrungsaufnahme, eine veränderte Nährstoffaufnahme und eine veränderte Nutzung des Substrats aufgrund einer Lebererkrankung [Tandon P 2017, Plauth M 2002]. Darüber hinaus können eine Vielzahl von akuten Ereignissen und Komplikationen die Fähigkeit des Patienten beeinträchtigen, sich um seine Nahrungsaufnahme zu kümmern [Plauth M2002]. Mangelernährung ist mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko, einer höheren Prävalenz von Komplikationen und Infektionen im Zusammenhang mit portaler Hypertonie sowie längeren Krankenhausaufenthalten verbunden [Merli 1996, Merli 2010, Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Die Hauptkomponente der Mangelernährung bei Leberzirrhose ist die Sarkopenie, ein Zustand eines fortschreitenden und generalisierten Verlusts an Muskelmasse und -kraft [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]. Viele Studien haben berichtet, dass Sarkopenie ein unabhängiger Prädiktor für Morbidität und Mortalität bei Zirrhosepatienten ist [Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Obwohl Übergewicht und Adipositas in westlichen Ländern endemisch sind, wurden diese Erkrankungen außerdem mit der Entwicklung einer chronischen Lebererkrankung, einer Verschlechterung der Leberfibrose und dem Fortschreiten einer Zirrhose in Verbindung gebracht [Everhart JE 2009; Raynard B. 2002]; darüber hinaus gilt der Body-Mass-Index (BMI) als unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer Dekompensation bei Patienten mit Zirrhose aller Ursachen [Berzigotti A 2010].

Patienten mit Zirrhose können gleichzeitig einen Verlust an Skelettmuskulatur und eine Zunahme an Fettgewebe entwickeln, was in einem Zustand der „sarkopenischen Fettleibigkeit“ gipfelt [Montano-Loza AJ 2016]. Diese Beobachtung ist relevant, da die Sarkopenie trotz ihrer wichtigen Rolle bei der Prognose der Zirrhose bei Patienten mit Zirrhose häufig übersehen wird, da die Beurteilung der Körperzusammensetzung bei Patienten mit Zirrhose und Flüssigkeitsretention oder Übergewicht oder offen gesagt Adipositas eine Herausforderung darstellen kann [O'Brein 2008]. Darüber hinaus ist Muskelabbau sowohl durch eine Verringerung der Muskelgröße als auch durch einen erhöhten Anteil an intermuskulärem und intramuskulärem Fett gekennzeichnet, der als „Myosteatose“ bezeichnet wird [Montano-Loza AJ 2016]. Myosteatose nimmt mit Alter und Adipositas zu und ist mit Stoffwechselanomalien, verminderter Kraft und Mobilität verbunden [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017].

Montano-Loza und Kollegen zeigten, dass Zirrhosepatienten mit sarkopenischer Adipositas oder Myosteatose im Vergleich zu Patienten mit normaler Körperzusammensetzung ein schlechteres medianes Überleben hatten [Montano-Loza A J 2016]. In früheren Arbeiten haben Kabori et al. zeigten einen Zusammenhang zwischen Myosteatose und der Prävalenz von Diabetes mellitus bei Patienten, die sich einer hepatozellulären Karzinomresektion unterzogen [Kaibori M 2015].

Bewertung von Sarkopenie und Myosteatose Das European Consensus Statement hat die Computertomographie (CT) als Goldstandard für die Erkennung von Muskelschwund in klinischen Studien identifiziert [Cruz-Jentoft 2010] dennoch ist die Durchführung von CT und MRT in der klinischen Praxis schwierig zu sein nur zur Quantifizierung der Muskelmasse gerechtfertigt.

Die meisten Zirrhosepatienten haben jedoch eine Bildgebung zur Überwachung von fokalen Leberläsionen, hepatozellulärem Karzinom, Gefäßerkrankungen und zur Beurteilung vor der Transplantation [Dasarathy 2016]. CT wird häufiger verwendet, da einige Software eine spezifische Gewebeabgrenzung mit präzisen HU-Schwellenwerten ermöglicht [Mitsiopoulos 1998]. Es besteht eine ausgezeichnete Zuverlässigkeit zwischen verschiedenen Softwaresystemen mit einer guten Reproduzierbarkeit zwischen den Softwarepaketen [Irving 2007]. Obwohl in der Literatur auch Heterogenität hinsichtlich der gemessenen Bauchmuskulatur (Psoas oder gesamte Bauchdecke) und des Messorts (dritter oder vierter Lendenwirbel) besteht [Carey 2017], wird die Messung des Bauchmuskelbereichs bei L3-L4 als die angesehen Goldstandard aufgrund der relativen Unabhängigkeit von Aktivitätsniveau und Wasserretention [Montano-Loza 2012].

CT-Bilder wurden auch am häufigsten als Forschungsinstrument zur Untersuchung der Myosteatose verwendet. Sie wird im Wesentlichen indirekt über die berechnete Muskelschwäche bewertet, was zu einer engen Korrelation mit direkten Messungen des Muskellipidgehalts führt [Machann et al., 2003; Larson-Meyer et al., 2006].

Die Muskelstrahlungsabschwächung ist eine radiologische Eigenschaft, die mit Hounsfield-Einheiten (HU) gemessen werden kann [Goodpaster et al., 2000; Goodpaster, 2002]. Wenn Muskelquerschnittsfläche und -abschwächung angegeben werden, besteht die übliche Praxis darin, vordefinierte HU-Bereiche zu verwenden, um intermuskuläres Fett (normalerweise -190 bis -30 HU) und Muskelgewebe (normalerweise -29 HU bis 150 HU) zu definieren [Aubrey et al., 2014].

Wie in einer kürzlich durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse [Van Vgut 2017] hervorgehoben, handelt es sich bei allen oben genannten Studien zu den Auswirkungen von Sarkopenie/sarkopenischer Adipositas und Myosteatose bei Patienten mit Zirrhose um retrospektive Studien, an denen hauptsächlich nicht konsekutive Patienten auf der Liste für eine Lebertransplantation beteiligt waren. Darüber hinaus wurden die meisten Studien von außereuropäischen Zentren (Kanadier, Amerikaner und Japaner) erstellt, die mehr Artikel über dieselbe Patientenserie veröffentlichten. All diese Faktoren haben zu einem möglichen Selektionsbias geführt.

Darüber hinaus waren die zur Bewertung von Sarkopenie und Myosteatose verwendeten Methoden (der gesamte Muskelbereich oder Bereich des Psoas oder Psoas-Durchmessers) sowie die verwendeten Grenzwerte nicht homogen.

ZIELE und ENDPUNKT Aus diesen Gründen schlagen wir eine multizentrische prospektive Beobachtungsstudie vor, die darauf abzielt, die Auswirkungen von Sarkopenie, sarkopenischer Adipositas und Myosteatose bei Zirrhosepatienten zu analysieren, die nicht für eine Lebertransplantation gelistet sind.

Primärer Endpunkt:

- Bewertung der Auswirkung von Sarkopenie auf die Sterblichkeit von Zirrhosepatienten, die nicht auf der Warteliste für eine Lebertransplantation stehen.

Sekundärer Endpunkt:

• Bewertung der Auswirkungen von sarkopenischer Adipositas und Myosteatose auf die Sterblichkeit von Zirrhosepatienten, die nicht auf der Warteliste für eine Lebertransplantation stehen.
• Bewertung der Auswirkung von Sarkopenie/sarkopenischer Adipositas und Myosteatose auf die Entwicklung von Komplikationen (hepatische Enzephalopathie, bakterielle Infektionen, Aszites, gastrointestinale Blutung) bei Zirrhosepatienten, die nicht auf der Warteliste für eine Lebertransplantation stehen.
• Bewertung der Auswirkungen von Sarkopenie/sarkopenischer Adipositas und Myosteatose auf die Zahl der Einweisungen und die Tage des Krankenhausaufenthalts wegen solcher Komplikationen.
• Bewertung des Einflusses von subkutanem Fett auf die Mortalität und Morbidität von Zirrhosepatienten, die nicht auf der Warteliste für eine Lebertransplantation stehen.
• Konkordanzanalyse der verschiedenen verwendeten Methoden (unterschiedlicher Cut-off/Bereich Psoas vs. Bereich aller Muskeln) für die Diagnose von Sarkopenie durch die Analyse von CT-Scans.

PATIENTEN Sammlung einer großen nationalen Kohorte von Patienten mit Leberzirrhose, die nicht für eine Lebertransplantation gelistet sind und die sich aufgrund verschiedener Indikationen (mit oder ohne Kontrastmittel) einer CT des Abdomens unterziehen. Jedes Zentrum muss mindestens 10 Patienten innerhalb von 6 Monaten für eine Schätzung von mindestens 20 teilnehmenden italienischen Zentren einschreiben.

EINSCHLUSSKRITERIEN: Alle Patienten mit Leberzirrhose (Alter 40–75 Jahre), die sich einer abdominalen CT-Untersuchung einschließlich des dritten Lendenwirbels L3 für die klinische Indikation unterziehen (Überwachung fokaler Leberläsionen, vaskuläre Beurteilung, Beurteilung vor der Transplantation, Beurteilung vor TIPS). ) werden bei der Immatrikulation berücksichtigt.