Związek między sarkopenią a miosteatozą z naturalną historią marskości wątroby

Niedożywienie jest powszechną postacią związaną z marskością wątroby, a częstość występowania waha się od 5% do 99% pacjentów w zależności od badanej populacji i narzędzi diagnostycznych stosowanych do diagnozy [Amodio Hepatology 2013; Merli ESPEN; Merli 2013]. W patogenezie niedożywienia u pacjenta z marskością wątroby bierze udział kilka czynników, takich jak nieodpowiednia podaż pokarmu, zmienione pobieranie składników odżywczych i zmiany w wykorzystaniu substratu z powodu choroby wątroby [Tandon P 2017, Plauth M 2002]. Co więcej, różne ostre zdarzenia i powikłania mogą wówczas zmniejszać zdolność pacjenta do dbania o przyjmowanie pokarmu [Plauth M2002]. Niedożywienie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, częstszym występowaniem powikłań i infekcji związanych z nadciśnieniem wrotnym oraz dłuższym pobytem w szpitalu [Merli 1996, Merli 2010, Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Główną składową niedożywienia w marskości wątroby jest sarkopenia, stan postępującej i uogólnionej utraty masy i siły mięśniowej [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]. W wielu badaniach wykazano, że sarkopenia jest niezależnym predyktorem chorobowości i śmiertelności u pacjentów z marskością wątroby [Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Co więcej, podczas gdy nadwaga i otyłość są endemiczne w krajach zachodnich, stany te są związane z rozwojem przewlekłej choroby wątroby, pogorszeniem zwłóknienia wątroby i progresją do marskości wątroby [Everhart JE 2009; Raynard B. 2002]; ponadto wskaźnik masy ciała (BMI) został uznany za niezależny czynnik ryzyka rozwoju dekompensacji u pacjentów z marskością wątroby o dowolnej etiologii [Berzigotti A 2010].

U pacjentów z marskością wątroby może dojść do jednoczesnego zaniku mięśni szkieletowych i przyrostu tkanki tłuszczowej, zakończonego stanem „otyłości sarkopenicznej” [Montano-Loza AJ 2016]. Ta obserwacja jest istotna, ponieważ pomimo jej ważnej roli w rokowaniu w marskości wątroby, sarkopenia u pacjentów z marskością wątroby jest często pomijana, ponieważ ocena składu ciała może być trudna u pacjentów z marskością wątroby z zatrzymaniem płynów lub z nadwagą lub jawną otyłością [O'Brein 2008]. Ponadto wyczerpanie mięśni charakteryzuje się zarówno zmniejszeniem rozmiaru mięśni, jak i zwiększonym udziałem tłuszczu międzymięśniowego i śródmięśniowego określanego jako „miosteatoza” [Montano-Loza AJ 2016]. Miosteatoza nasila się wraz z wiekiem i otyłością i jest związana z zaburzeniami metabolicznymi, obniżoną siłą i mobilnością [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017].

Montano-Loza i współpracownicy wykazali, że pacjenci z marskością wątroby i otyłością sarkopeniczną lub stłuszczeniem mięśni mieli gorszą medianę przeżycia w porównaniu z pacjentami z prawidłowym składem ciała [Montano-Loza A J 2016]. W poprzedniej pracy Kabori i in. wykazali związek między stłuszczeniem mięśni a występowaniem cukrzycy u pacjentów poddawanych resekcji raka wątrobowokomórkowego [Kaibori M 2015].

Ocena sarkopenii i miosteatozy W europejskim konsensusie uznano tomografię komputerową (CT) za złoty standard wykrywania zaniku mięśni w badaniach klinicznych [Cruz-Jentoft 2010], niemniej jednak w praktyce klinicznej wykonanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego jest trudne do wykonania uzasadnione tylko do ilościowego określenia masy mięśniowej.

Jednak u większości pacjentów z marskością wątroby wykonuje się badania obrazowe w celu monitorowania ogniskowych zmian w wątrobie, raka wątrobowokomórkowego, choroby naczyniowej i oceny przed przeszczepem [Dasarathy 2016]. Tomografia komputerowa jest częściej stosowana, ponieważ niektóre programy umożliwiają określone rozgraniczenie tkanek przy użyciu precyzyjnych progów HU [Mitsiopoulos 1998]. Istnieje doskonała niezawodność między różnymi systemami oprogramowania, z dobrą odtwarzalnością między pakietami oprogramowania [Irving 2007]. Chociaż w literaturze istnieje również niejednorodność dotycząca mierzonych mięśni brzucha (mięsień lędźwiowy lub cała ściana brzucha) oraz miejsca pomiaru (trzeci lub czwarty kręg lędźwiowy) [Carey 2017], pomiar obszaru mięśni brzucha na poziomie L3-L4 jest uważany za złoty standard ze względu na względną niezależność od poziomu aktywności i retencji wody [Montano-Loza 2012].

Obrazy CT były również najczęściej wykorzystywane jako narzędzie badawcze do badania miosteatozy. Zasadniczo ocenia się to pośrednio za pomocą obliczonego osłabienia mięśni, co prowadzi do ścisłej korelacji z bezpośrednimi pomiarami zawartości lipidów w mięśniach [Machann i in., 2003; Larson-Meyer i in., 2006].

Tłumienie promieniowania mięśniowego jest cechą radiologiczną, którą można zmierzyć za pomocą jednostek Hounsfielda (HU) [Goodpaster i in., 2000; Goodpastera, 2002]. Kiedy podaje się pole przekroju poprzecznego mięśnia i tłumienie, najpowszechniejszą praktyką jest użycie wcześniej ustalonych zakresów HU do zdefiniowania tkanki tłuszczowej międzymięśniowej (zwykle -190 do -30 HU) i tkanki mięśniowej (zwykle -29 HU do 150 HU) [Aubrey i in., 2014].

Jak podkreślono w niedawnym przeglądzie systematycznym i metaanalizie [Van Vgut 2017], wszystkie wyżej wymienione badania dotyczące wpływu sarkopenii/otyłości sarkopenicznej i miosteatozy u pacjentów z marskością wątroby są badaniami retrospektywnymi, obejmującymi głównie pacjentów nie będących kolejnymi na liście do przeszczepienia wątroby. Co więcej, większość badań została opracowana przez ośrodki pozaeuropejskie (Kanadyjczycy, Amerykanie i Japończycy), które opublikowały więcej prac dotyczących tej samej serii pacjentów. Wszystkie te czynniki doprowadziły do ​​możliwego błędu selekcji.

Ponadto metody stosowane do oceny sarkopenii i miosteatozy nie były jednorodne (cały obszar mięśnia lub obszar lędźwiowy lub średnica lędźwiowo-lędźwiowa), podobnie jak stosowane wartości odcięcia.

CELE I PUNKT KOŃCOWY Z tych powodów proponujemy wieloośrodkowe prospektywne badanie obserwacyjne mające na celu analizę wpływu sarkopenii, otyłości sarkopenii i miosteatozy u pacjentów z marskością wątroby, którzy nie zostali zakwalifikowani do przeszczepu wątroby.

Główny punkt końcowy:

- Ocena wpływu sarkopenii na śmiertelność pacjentów z marskością wątroby nie znajdujących się na liście oczekujących na przeszczep wątroby.

Drugorzędowy punkt końcowy:

• Ocena wpływu otyłości sarkopenicznej i miosteatozy na śmiertelność pacjentów z marskością wątroby niebędących na liście oczekujących na przeszczep wątroby.
• Ocena wpływu otyłości sarkopenii/sarkopenii i miosteatozy na rozwój powikłań (encefalopatia wątrobowa, infekcje bakteryjne, wodobrzusze, krwawienia z przewodu pokarmowego) u pacjentów z marskością wątroby nie będących na liście oczekujących na przeszczep wątroby.
• Ocena wpływu sarkopenii/otyłości sarkopenicznej i miosteatozy na liczbę przyjęć i dni hospitalizacji z powodu tych powikłań.
• Ocena wpływu podskórnej tkanki tłuszczowej na śmiertelność i chorobowość pacjentów z marskością wątroby, którzy nie znajdują się na liście oczekujących na przeszczep wątroby.
• Analiza zgodności różnych zastosowanych metod (różne odcięcie/obszar lędźwiowy vs. obszar wszystkich mięśni) do diagnozy sarkopenii poprzez analizę tomografii komputerowej.

PACJENCI Zbiór dużej krajowej kohorty pacjentów z marskością wątroby niewybranych do przeszczepu wątroby, poddawanych tomografii komputerowej jamy brzusznej w oparciu o różne wskazania (z kontrastem lub bez). Każdy ośrodek musi zarejestrować co najmniej 10 pacjentów w ciągu 6 miesięcy, aby oszacować liczbę co najmniej 20 uczestniczących ośrodków we Włoszech.

KRYTERIA WŁĄCZENIA: wszyscy pacjenci z marskością wątroby (wiek 40-75 lat) poddawani tomografii komputerowej jamy brzusznej, w tym trzeciego kręgu L3 odcinka lędźwiowego, ze wskazań klinicznych (obserwacja zmian ogniskowych w wątrobie, ocena naczyń, ocena przed przeszczepem, ocena przed TIPS). ) będą brane pod uwagę przy rejestracji.