Связь между саркопенией и миостеатозом и естественным течением цирроза печени

Недоедание — распространенная фигура, связанная с циррозом печени, с частотой от 5% до 99% пациентов в зависимости от изучаемой популяции и диагностических инструментов, используемых для диагностики [Amodio Hepatology 2013; Мерли ЭСПЕН; Мерли 2013]. В патогенезе недостаточности питания у пациентов с циррозом печени участвуют несколько факторов, таких как неадекватное потребление пищи, измененное поглощение питательных веществ и изменения в использовании субстрата из-за заболевания печени [Tandon P 2017, Plauth M 2002]. Кроме того, различные острые явления и осложнения могут снизить способность пациента следить за своим питанием [Plauth M2002]. Недоедание связано с повышенным риском смертности, более высокой распространенностью осложнений и инфекций, связанных с портальной гипертензией, а также с более длительным пребыванием в больнице [Merli 1996, Merli 2010, Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Основной компонент недостаточности питания при циррозе печени представлен саркопенией, состоянием прогрессирующей и генерализованной потери мышечной массы и силы [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]. Во многих исследованиях сообщается, что саркопения является независимым предиктором заболеваемости и смертности у пациентов с циррозом печени [Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Более того, хотя избыточный вес и ожирение эндемичны в западных странах, эти состояния связаны с развитием хронического заболевания печени, ухудшением фиброза печени и прогрессированием до цирроза [Everhart JE 2009; Рейнард Б. 2002]; кроме того, индекс массы тела (ИМТ) считается независимым фактором риска развития декомпенсации у пациентов с циррозом печени любой этиологии [Berzigotti A 2010].

У пациентов с циррозом может развиться одновременная потеря скелетных мышц и увеличение жировой ткани, что приводит к состоянию «саркопенического ожирения» [Montano-Loza AJ 2016]. Это наблюдение важно, потому что, несмотря на его важную роль в прогнозе цирроза, саркопения у пациентов с циррозом печени часто упускается из виду, поскольку оценка состава тела может быть затруднена у пациентов с циррозом печени с задержкой жидкости или с избыточным весом или откровенным ожирением [O'Brein 2008]. Кроме того, мышечное истощение характеризуется как уменьшением размера мышц, так и увеличением доли межмышечного и внутримышечного жира, называемого «миостеатозом» [Montano-Loza AJ 2016]. Миостеатоз увеличивается с возрастом и ожирением и связан с метаболическими нарушениями, снижением силы и подвижности [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017].

Montano-Loza и коллеги показали, что пациенты с циррозом печени и саркопеническим ожирением или миостеатозом имели худшую медиану выживаемости по сравнению с пациентами с нормальным составом тела [Montano-Loza A J 2016]. В предыдущей работе Kabori et al. продемонстрировали связь между миостеатозом и распространенностью сахарного диабета у пациентов, перенесших резекцию гепатоцеллюлярной карциномы [Kaibori M 2015].

Оценка саркопении и миостеатоза. В Заявлении о европейском консенсусе компьютерная томография (КТ) определена как золотой стандарт для выявления мышечной атрофии в клинических исследованиях [Cruz-Jentoft 2010], тем не менее в клинической практике выполнение КТ и МРТ затруднено. оправдано только для количественного определения мышечной массы.

Однако большинству пациентов с циррозом проводят визуализацию для наблюдения за очаговыми поражениями печени, гепатоцеллюлярной карциномой, сосудистыми заболеваниями и предтрансплантационной оценкой [Dasarathy 2016]. КТ используется чаще, так как некоторые программы позволяют разграничивать специфические ткани, используя точные пороги HU [Mitsiopoulos 1998]. Существует отличная надежность между различными системами программного обеспечения с хорошей воспроизводимостью между программными пакетами [Irving 2007]. Хотя в литературе также существуют разногласия в отношении измеряемых мышц живота (поясничная мышца или общая брюшная стенка) и места измерения (третий или четвертый поясничный позвонок) [Carey 2017], измерение площади мышц живота на L3-L4 считается золотой стандарт из-за относительной независимости от уровня активности и удержания воды [Montano-Loza 2012].

КТ-изображения также наиболее часто используются в качестве исследовательского инструмента для изучения миостеатоза. В основном его оценивают косвенно, используя вычисленное ослабление мышц, что приводит к тесной корреляции с прямыми измерениями содержания липидов в мышцах [Machann et al., 2003; Ларсон-Мейер и др., 2006].

Ослабление мышечного излучения является рентгенологической характеристикой, которую можно измерить в единицах Хаунсфилда (HU) [Goodpaster et al., 2000; Гудпастер, 2002]. Когда сообщается о площади поперечного сечения мышц и затухании, наиболее распространенной практикой является использование предварительно установленных диапазонов HU для определения межмышечного жира (обычно от -190 до -30 HU) и мышечной ткани (обычно от -29 HU до 150 HU) [Aubrey и др., 2014].

Как подчеркивается в недавнем систематическом обзоре и метаанализе [Van Vgut 2017], все вышеупомянутые исследования влияния саркопении/саркопенического ожирения и миостеатоза у пациентов с циррозом печени являются ретроспективными исследованиями, в основном с участием непоследовательных пациентов в списке на трансплантацию печени. Более того, большинство исследований было проведено неевропейскими центрами (канадцами, американцами и японцами), которые опубликовали больше статей по той же серии пациентов. Все эти факторы привели к возможному смещению отбора.

Кроме того, методы, используемые для оценки саркопении и миостеатоза, не были однородными (вся площадь мышц или площадь поясничной мышцы или диаметр поясничной мышцы), а также используемые пороговые значения.

ЦЕЛИ И КОНЕЧНАЯ ТОЧКА По этим причинам мы предлагаем многоцентровое обсервационное проспективное исследование, направленное на анализ влияния саркопении, саркопенического ожирения и миостеатоза у пациентов с циррозом печени, которым не назначена трансплантация печени.

Первичная конечная точка:

- Оценка влияния саркопении на смертность пациентов с циррозом печени, не находящихся в листе ожидания на трансплантацию печени.

Вторичная конечная точка:

• Оценка влияния саркопенического ожирения и миостеатоза на смертность больных циррозом печени, не состоящих в листе ожидания на трансплантацию печени.
• Оценка влияния саркопении/саркопенического ожирения и миостеатоза на развитие осложнений (печеночная энцефалопатия, бактериальные инфекции, асцит, желудочно-кишечные кровотечения) у больных циррозом печени, не находящихся в листе ожидания на трансплантацию печени.
• Оценка влияния саркопении/саркопенического ожирения и миостеатоза на количество госпитализаций и дней госпитализации по поводу таких осложнений.
• Оценка влияния подкожного жира на смертность и заболеваемость больных циррозом печени, не находящихся в листе ожидания на трансплантацию печени.
• Анализ соответствия различных используемых методов (разные пороговые значения/площадь поясничной мышцы по сравнению с площадью всех мышц) для диагностики саркопении с помощью анализа компьютерной томографии.

ПАЦИЕНТЫ Сбор большой национальной когорты пациентов с циррозом печени, не включенных в список для трансплантации печени, которым проводится КТ брюшной полости по разным показаниям (с контрастированием или без него). Каждый центр должен зарегистрировать не менее 10 пациентов в течение 6 месяцев для оценки не менее 20 участвующих итальянских центров.

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ: все пациенты с циррозом печени (возраст 40–75 лет), проходящие КТ брюшной полости, включая третий поясничный позвонок L3, по клиническим показаниям (наблюдение за очаговыми поражениями печени, оценка сосудов, оценка перед трансплантацией, оценка перед TIPS). ) будут рассматриваться для зачисления.