De relatie tussen sarcopenie en myosteatose met de natuurlijke geschiedenis van levercirrose

Ondervoeding is een veelvoorkomend verschijnsel in verband met levercirrose met een incidentie variërend van 5% tot 99% van de patiënten, afhankelijk van de bestudeerde populatie en de diagnostische hulpmiddelen die voor de diagnose zijn gebruikt [Amodio Hepatology 2013; Merli ESPEN; Merli 2013]. Verschillende factoren zijn betrokken bij de pathogenese van ondervoeding bij de patiënt met levercirrose, zoals een ontoereikende inname via de voeding, een veranderde opname van voedingsstoffen en veranderingen in het gebruik van het substraat als gevolg van een leveraandoening [Tandon P 2017, Plauth M 2002]. Bovendien kan een verscheidenheid aan acute gebeurtenissen en complicaties het vermogen van de patiënt verminderen om voor hun voedselinname te zorgen [Plauth M2002]. Ondervoeding wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op sterfte, hogere prevalentie van portale hypertensie-gerelateerde complicaties en infecties, evenals een langer verblijf in het ziekenhuis [Merli 1996, Merli 2010, Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

De belangrijkste component van ondervoeding bij levercirrose wordt vertegenwoordigd door sarcopenie, een aandoening van een progressief en algemeen verlies van spiermassa en spierkracht [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]. Veel studies hebben gemeld dat sarcopenie een onafhankelijke voorspeller is van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met cirrose [Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Bovendien, hoewel overgewicht en obesitas endemisch zijn in westerse landen, zijn deze aandoeningen in verband gebracht met de ontwikkeling van chronische leverziekte, verergering van leverfibrose en progressie tot cirrose [Everhart JE 2009; Raynard B. 2002]; bovendien wordt de body mass index (BMI) beschouwd als een onafhankelijke risicofactor voor de ontwikkeling van decompensatie bij cirrotische patiënten van alle oorzaken [Berzigotti A 2010].

Cirrotische patiënten kunnen gelijktijdig verlies van skeletspieren en toename van vetweefsel ontwikkelen, met als hoogtepunt een toestand van "sarcopenische obesitas" [Montano-Loza AJ 2016]. Deze observatie is relevant omdat, ondanks zijn belangrijke rol in de prognose van cirrose, sarcopenie bij cirrotische patiënten vaak over het hoofd wordt gezien, aangezien beoordelingen van de lichaamssamenstelling een uitdaging kunnen zijn bij cirrotische patiënten met vochtretentie of die overgewicht of ronduit zwaarlijvig zijn [O'Brein 2008]. Bovendien wordt spierdepletie gekenmerkt door zowel een vermindering van de spieromvang als een verhoogd aandeel van intermusculair en intramusculair vet genaamd 'myosteatose' [Montano-Loza AJ 2016]. Myosteatose neemt toe met de leeftijd en overgewicht en wordt geassocieerd met metabole afwijkingen, verminderde kracht en mobiliteit [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017].

Montano-Loza en collega's toonden aan dat cirrotische patiënten met sarcopene obesitas of myosteatose een slechtere mediane overleving hadden in vergelijking met patiënten met een normale lichaamssamenstelling [Montano-Loza A J 2016]. In eerder werk hebben Kabori et al. toonde een verband aan tussen myosteatose en de prevalentie van diabetes mellitus bij patiënten die een hepatocellulaire carcinoomresectie ondergingen [Kaibori M 2015].

Beoordeling van sarcopenie en myosteatose De Europese consensusverklaring heeft computertomografie (CT) geïdentificeerd als de gouden standaard voor de detectie van spierafbraak in klinische onderzoeken [Cruz-Jentoft 2010], maar in de klinische praktijk is de uitvoering van CT en MRI moeilijk te volgen. alleen gerechtvaardigd voor het kwantificeren van spiermassa.

De meeste cirrotische patiënten hebben echter beeldvorming voor bewaking van focale leverlaesies, hepatocellulair carcinoom, vasculaire aandoeningen en evaluatie vóór transplantatie [Dasarathy 2016]. CT wordt vaker gebruikt omdat sommige software specifieke weefselafbakening mogelijk maakt met behulp van precieze HU-drempels [Mitsiopoulos 1998]. Er is een uitstekende betrouwbaarheid tussen verschillende softwaresystemen, met een goede reproduceerbaarheid tussen het softwarepakket [Irving 2007]. Hoewel er in de literatuur ook heterogeniteit bestaat over de gemeten buikspieren (psoas of totale buikwand) en de meetplaats (derde of vierde lendenwervel) [Carey 2017], wordt het meten van het buikspiergebied ter hoogte van L3-L4 als de gouden standaard vanwege de relatieve onafhankelijkheid van het activiteitsniveau en het vasthouden van water [Montano-Loza 2012].

CT-beelden zijn ook het meest gebruikt als onderzoeksinstrument om myosteatose te onderzoeken. Het wordt in wezen indirect beoordeeld met behulp van berekende spierverzwakking, wat leidt tot een nauwe correlatie met directe metingen van spierlipidengehalte [Machann et al., 2003; Larson-Meyer et al., 2006].

Spierstralingsverzwakking is een radiologische eigenschap die kan worden gemeten met Hounsfield-eenheden (HU) [Goodpaster et al., 2000; Goodpaster, 2002]. Wanneer spierdwarsdoorsnede en verzwakking worden gerapporteerd, is de meest gebruikelijke praktijk om vooraf vastgestelde HU-bereiken te gebruiken om intermusculair vet (meestal -190 tot -30 HU) en spierweefsel (meestal -29 HU tot 150 HU) te definiëren [Aubrey et al., 2014].

Zoals benadrukt door een recente systematische review en meta-analyse [Van Vgut 2017] zijn alle bovengenoemde onderzoeken naar de impact van sarcopenie/sarcopenische obesitas en myosteatose bij cirrotische patiënten retrospectieve onderzoeken, meestal met niet-opeenvolgende patiënten op de lijst voor levertransplantatie. Bovendien werden de meeste studies geproduceerd door niet-Europese centra (Canadezen, Amerikanen en Japanners) die meer artikelen publiceerden over dezelfde patiëntenreeks. Al deze factoren hebben geleid tot een mogelijke selectiebias.

Bovendien waren de methoden die werden gebruikt om sarcopenie en myosteatose te evalueren niet homogeen (het gehele spiergebied of gebied van de psoas of psoasdiameter) evenals de gebruikte afkappunten.

DOELSTELLINGEN EN EINDPUNT Om deze redenen stellen we een multicentrische observationele prospectieve studie voor die gericht is op het analyseren van de impact van sarcopenie, sarcopene obesitas en myosteatose bij cirrotische patiënten die niet op de lijst staan ​​voor levertransplantatie.

Primair eindpunt:

- Evaluatie van de impact van sarcopenie op de mortaliteit van patiënten met cirrose die niet op de wachtlijst voor levertransplantatie staan.

Secundair eindpunt:

• Evaluatie van de impact van sarcopene obesitas en myosteatose op de mortaliteit van patiënten met cirrose die niet op de wachtlijst voor levertransplantatie staan.
• Evaluatie van de impact van sarcopenie/sarcopene obesitas en myosteatose op de ontwikkeling van complicaties (hepatische encefalopathie, bacteriële infecties, ascites, gastro-intestinale bloedingen) bij cirrotische patiënten die niet op de wachtlijst voor levertransplantatie staan.
• Evaluatie van de impact van sarcopenie/sarcopene obesitas en myosteatose op het aantal opnames en het aantal opnamedagen voor dergelijke complicaties.
• Evaluatie van de impact van onderhuids vet op mortaliteit en morbiditeit van patiënten met cirrose die niet op de wachtlijst voor levertransplantatie staan.
• Concordantieanalyse van de verschillende gebruikte methoden (verschillende cut-off/gebied psoas versus gebied van alle spieren) voor de diagnose van sarcopenie door middel van de analyse van CT-scan.

PATIËNTEN Verzameling van een groot nationaal cohort van patiënten met levercirrose die niet op de lijst staan ​​voor levertransplantatie en die een CT-scan van de buik ondergaan op basis van verschillende indicaties (met of zonder contrastmiddel). Elk centrum moet binnen 6 maanden ten minste 10 patiënten inschrijven voor een schatting van ten minste 20 deelnemende Italiaanse centra.

INSLUITINGSCRITERIA: alle patiënten met levercirrose (leeftijd 40 - 75 jaar) die een abdominale CT-scan ondergaan inclusief de derde lumbale L3-wervel voor de klinische indicatie (surveillance van focale leverlaesies, vasculaire evaluatie, pre-transplantatie evaluatie, pre-TIPS evaluatie. ) wordt in aanmerking genomen voor de inschrijving.