Forholdet mellom sarkopeni og myosteatose med den naturlige historien til levercirrhose

Underernæring er et vanlig tall assosiert med levercirrhose med en forekomst som varierer fra 5 % til 99 % av pasientene avhengig av populasjonen som er studert og diagnostiske verktøy som brukes for diagnosen [Amodio Hepatology 2013; Merli ESPEN; Merli 2013]. Flere faktorer er involvert i patogenesen av underernæring hos pasienten med levercirrhose som utilstrekkelig kostinntak, endret næringsopptak og endringer i bruken av substratet på grunn av leversykdom [Tandon P 2017, Plauth M 2002]. Videre kan en rekke akutte hendelser og komplikasjoner redusere pasientens evne til å ta vare på matinntaket sitt [Plauth M2002]. Underernæring er assosiert med økt risiko for dødelighet, høyere forekomst av portal hypertensjon-relaterte komplikasjoner og infeksjoner, samt lengre sykehusopphold [Merli 1996, Merli 2010, Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Hovedkomponenten av underernæring ved levercirrhose er representert av sarkopeni, en tilstand med progressivt og generalisert tap av muskelmasse og styrke [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]. Mange studier har rapportert at sarkopeni er en uavhengig prediktor for sykelighet og dødelighet hos cirrhotiske pasienter [Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Videre, mens overvekt og fedme er endemisk i vestlige land, har disse tilstandene vært assosiert med utvikling av kronisk leversykdom, forverring av leverfibrose og progresjon til skrumplever [Everhart JE 2009; Raynard B 2002]; videre har kroppsmasseindeksen (BMI) blitt ansett som en uavhengig risikofaktor for utvikling av dekompensasjon blant cirrhotiske pasienter av alle årsaker [Berzigotti A 2010].

Cirrhotiske pasienter kan utvikle samtidig tap av skjelettmuskulatur og økning av fettvev, som kulminerer i en tilstand av "sarkopenisk fedme" [Montano-Loza AJ 2016]. Denne observasjonen er relevant fordi, til tross for dens viktige rolle i prognosen for cirrhose, blir sarkopeni hos cirrhotiske pasienter ofte oversett da vurderinger av kroppssammensetning kan være utfordrende hos cirrhotiske pasienter med væskeretensjon eller som er overvektige eller ærlig talt overvektige [O'Brein 2008]. I tillegg er muskeldeplesjon preget av både en reduksjon i muskelstørrelse og en økt andel av intermuskulært og intramuskulært fett kalt 'myosteatose' [Montano-Loza AJ 2016]. Myosteatose øker med alder og fett, og det er assosiert med metabolske abnormiteter, redusert styrke og mobilitet [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017].

Montano-Loza og kolleger viste at cirrhotiske pasienter med sarkopenisk fedme eller myosteatose hadde dårligere median overlevelse sammenlignet med de pasientene med normal kroppssammensetning [Montano-Loza A J 2016]. I tidligere arbeid har Kabori et al. demonstrerte en sammenheng mellom myosteatose og forekomsten av diabetes mellitus hos pasienter som gjennomgår hepatocellulær karsinomreseksjon [Kaibori M 2015].

Vurdering av sarkopeni og myosteatose Den europeiske konsensuserklæringen har identifisert computertomografi (CT) som gullstandarden for påvisning av muskelsvinn i kliniske studier [Cruz-Jentoft 2010] likevel i klinisk praksis er det vanskelig å utføre CT og MR. berettiget kun for å kvantifisere muskelmasse.

Imidlertid har de fleste cirrhotiske pasienter bildediagnostikk for overvåking av fokale leverlesjoner, hepatocellulært karsinom, vaskulær sykdom og pre-transplantasjonsevaluering [Dasarathy 2016]. CT er mer vanlig ettersom noe programvare muliggjør spesifikk vevsavgrensning ved bruk av presise HU-terskler [Mitsiopoulos 1998]. Det er utmerket reliabilitet mellom ulike programvaresystemer, med god reproduserbarhet mellom programvarepakken [Irving 2007]. Selv om det også eksisterer heterogenitet i litteraturen om de målte magemusklene (psoas eller total bukvegg) og målestedet (tredje eller fjerde lumbale vertebra) [Carey 2017], anses målingen av magemuskelområdet ved L3-L4 som gullstandard på grunn av den relative uavhengigheten fra aktivitetsnivået og vannretensjon [Montano-Loza 2012].

CT-bilder har også vært mest brukt som et forskningsverktøy for å undersøke myosteatose. Det vurderes i utgangspunktet indirekte ved å bruke beregnet muskeldempning, noe som fører til en nær korrelasjon med direkte målinger av muskellipidinnhold [Machann et al., 2003; Larson-Meyer et al., 2006].

Muskelstrålingsdemping er en radiologisk karakteristikk som kan måles med Hounsfield-enheter (HU) [Goodpaster et al., 2000; Goodpaster, 2002]. Når muskeltverrsnittsareal og dempning er rapportert, er den vanligste praksisen å bruke forhåndsetablerte HU-områder for å definere intermuskulært fett (vanligvis -190 til -30 HU) og muskelvev (vanligvis -29 HU til 150 HU) [Aubrey et al., 2014].

Som fremhevet av en nylig systematisk oversikt og meta-analyse [Van Vgut 2017] er alle de ovennevnte studiene på virkningen av sarkopeni/sarkopenisk fedme og myosteatose hos cirrhotiske pasienter retrospektive studier, som hovedsakelig involverer ikke-konsekutive pasienter på listen for levertransplantasjon. Dessuten ble de fleste studiene produsert av ikke-europeiske sentre (kanadiere, amerikanere og japanere) som publiserte flere artikler om samme pasientserie. Alle disse faktorene har ført til en mulig seleksjonsskjevhet.

Videre var metodene som ble brukt for å evaluere sarkopeni og myosteatose ikke homogene (hele muskelområdet, eller området av psoas- eller psoas-diameteren) så vel som cut-offs som ble brukt.

MÅL og ENDEPUNKT Av disse grunner foreslår vi en multisentrisk observasjonsprospektiv studie rettet mot å analysere virkningen av sarkopeni, sarkopenisk fedme og myosteatose hos cirrhotiske pasienter som ikke er oppført for levertransplantasjon.

Primært endepunkt:

- Evaluering av virkningen av sarkopeni på dødeligheten av cirrhotiske pasienter som ikke står på venteliste for levertransplantasjon.

Sekundært endepunkt:

• Evaluering av virkningen av sarkopenisk fedme og myosteatose på dødeligheten av cirrhotiske pasienter som ikke står på venteliste for levertransplantasjon.
• Evaluering av virkningen av sarkopeni/sarkopenisk overvekt og myosteatose på utvikling av komplikasjoner (leverencefalopati, bakterielle infeksjoner, ascites, GI-blødninger) hos cirrhotiske pasienter som ikke står på venteliste for levertransplantasjon.
• Evaluering av virkningen av sarkopeni/sarkopenisk overvekt og myosteatose på antall innleggelser og innleggelsesdager for slike komplikasjoner.
• Evaluering av subkutan fettpåvirkning på dødelighet og sykelighet hos cirrhotiske pasienter som ikke står på venteliste for levertransplantasjon.
• Konkordansanalyse av de ulike metodene som brukes (forskjellig cut-off/område psoas vs. område av alle muskler) for diagnostisering av sarkopeni gjennom analyse av CT-skanning.

PASIENTER Innsamling av en stor nasjonal kohort av pasienter med levercirrhose som ikke er oppført for levertransplantasjon, som gjennomgår CT-skanning av abdomen basert på ulike indikasjoner (med eller uten kontrast). Hvert senter må registrere minst 10 pasienter innen 6 måneder for et estimat på minst 20 deltakende italienske sentre.

INKLUSJONSKRITERIER: alle pasienter med levercirrhose (alder 40 - 75 år) som gjennomgår abdominal CT-skanning inkludert den tredje lumbale L3 ryggvirvlene for den kliniske indikasjonen (overvåking av fokale leverlesjoner, vaskulær evaluering, pre-transplantasjonsevaluering, pre-TIPS evaluering. ) vil bli vurdert for påmeldingen.