La relación entre la sarcopenia y la miosteatosis con la historia natural de la cirrosis hepática

La desnutrición es una figura común asociada a la cirrosis hepática con una incidencia que va del 5% al ​​99% de los pacientes dependiendo de la población estudiada y las herramientas diagnósticas utilizadas para el diagnóstico [Amodio Hepatology 2013; Merli ESPEN; Merlí 2013]. Varios factores están involucrados en la patogenia de la desnutrición en el paciente con cirrosis hepática como una ingesta dietética inadecuada, una absorción alterada de nutrientes y alteraciones en el uso del sustrato debido a la enfermedad hepática [Tandon P 2017, Plauth M 2002]. Además, una variedad de eventos agudos y complicaciones pueden reducir la capacidad del paciente para cuidar su ingesta de alimentos [Plauth M2002]. La desnutrición se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, una mayor prevalencia de complicaciones e infecciones relacionadas con la hipertensión portal, así como una estancia hospitalaria más prolongada [Merli 1996, Merli 2010, Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

El componente principal de la desnutrición en la cirrosis hepática está representado por la sarcopenia, una condición de pérdida progresiva y generalizada de masa y fuerza muscular [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]. Muchos estudios han informado que la sarcopenia es un predictor independiente de morbilidad y mortalidad en pacientes cirróticos [Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Además, aunque el sobrepeso y la obesidad son endémicos en los países occidentales, estas condiciones se han asociado con el desarrollo de enfermedad hepática crónica, empeoramiento de la fibrosis hepática y progresión a cirrosis [Everhart JE 2009; Raynard B 2002]; además, el índice de masa corporal (IMC) se ha considerado un factor de riesgo independiente para el desarrollo de descompensación en pacientes cirróticos de cualquier causa [Berzigotti A 2010].

Los pacientes cirróticos pueden desarrollar pérdida simultánea de músculo esquelético y ganancia de tejido adiposo, culminando en una condición de "obesidad sarcopénica" [Montano-Loza AJ 2016]. Esta observación es relevante porque, a pesar de su importante papel en el pronóstico de la cirrosis, la sarcopenia en pacientes cirróticos con frecuencia se pasa por alto, ya que las evaluaciones de la composición corporal pueden ser un desafío en pacientes cirróticos con retención de líquidos o que tienen sobrepeso o son francamente obesos [O'Brein 2008]. Además, la depleción muscular se caracteriza tanto por una reducción del tamaño muscular como por un aumento de la proporción de grasa intermuscular e intramuscular denominada 'miosteatosis' [Montano-Loza AJ 2016]. La miosteatosis aumenta con la edad y la adiposidad y se asocia con anomalías metabólicas, disminución de la fuerza y ​​la movilidad [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017].

Montano-Loza y colegas demostraron que los pacientes cirróticos con obesidad sarcopénica o miosteatosis tenían una mediana de supervivencia peor en comparación con los pacientes con una composición corporal normal [Montano-Loza A J 2016]. En trabajos anteriores, Kabori et al. demostraron una asociación entre la miosteatosis y la prevalencia de diabetes mellitus en pacientes sometidos a resección de carcinoma hepatocelular [Kaibori M 2015].

Evaluación de la sarcopenia y la miosteatosis La Declaración de Consenso Europeo ha identificado la tomografía computarizada (TC) como el estándar de oro para la detección de la atrofia muscular en los ensayos clínicos [Cruz-Jentoft 2010]; sin embargo, en la práctica clínica, la ejecución de la TC y la RM es difícil de realizar. justificado sólo para cuantificar la masa muscular.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes cirróticos tienen imágenes para la vigilancia de lesiones hepáticas focales, carcinoma hepatocelular, enfermedad vascular y evaluación previa al trasplante [Dasarathy 2016]. La TC se usa más comúnmente ya que algún software permite la demarcación de tejidos específicos usando umbrales de HU precisos [Mitsiopoulos 1998]. Existe una excelente confiabilidad entre los diferentes sistemas de software, con una buena reproducibilidad entre los paquetes de software [Irving 2007]. Aunque también existe heterogeneidad en la literatura sobre los músculos abdominales medidos (psoas o pared abdominal total) y el sitio de medición (tercera o cuarta vértebra lumbar) [Carey 2017], la medición del área del músculo abdominal en L3-L4 se considera el patrón oro debido a la relativa independencia del nivel de actividad y la retención de agua [Montano-Loza 2012].

Las imágenes de TC también han sido las más utilizadas como herramienta de investigación para investigar la miosteatosis. Básicamente, se evalúa indirectamente utilizando la atenuación muscular calculada, lo que lleva a una estrecha correlación con las mediciones directas del contenido de lípidos musculares [Machann et al., 2003; Larson-Meyer et al., 2006].

La atenuación de la radiación muscular es una característica radiológica que se puede medir con unidades Hounsfield (HU) [Goodpaster et al., 2000; Goodpaster, 2002]. Cuando se reportan el área de la sección transversal del músculo y la atenuación, la práctica más común es usar rangos de HU preestablecidos para definir la grasa intermuscular (usualmente -190 a -30 HU) y el tejido muscular (usualmente -29 HU a 150 HU) [Aubrey et al., 2014].

Como se destaca en una revisión sistemática y un metanálisis recientes [Van Vgut 2017], todos los estudios mencionados anteriormente sobre el impacto de la sarcopenia/obesidad sarcopénica y la miosteatosis en pacientes cirróticos son estudios retrospectivos, en su mayoría con pacientes no consecutivos en lista para trasplante hepático. Además, la mayoría de los estudios fueron producidos por centros no europeos (canadienses, estadounidenses y japoneses) que publicaron más artículos sobre la misma serie de pacientes. Todos estos factores han llevado a un posible sesgo de selección.

Además, los métodos utilizados para evaluar la sarcopenia y la miosteatosis no fueron homogéneos (toda el área muscular, o el área del psoas o el diámetro del psoas) así como los puntos de corte utilizados.

AIMS y ENDPOINT Por estas razones, proponemos un estudio prospectivo observacional multicéntrico destinado a analizar el impacto de la sarcopenia, la obesidad sarcopénica y la miosteatosis en pacientes cirróticos no incluidos en la lista de trasplante hepático.

Variable principal:

- Evaluación del impacto de la sarcopenia en la mortalidad de pacientes cirróticos no en lista de espera para trasplante hepático.

Punto final secundario:

• Evaluación del impacto de la obesidad sarcopénica y la miosteatosis en la mortalidad de pacientes cirróticos no en lista de espera para trasplante hepático.
• Evaluación del impacto de la sarcopenia/obesidad sarcopénica y la miosteatosis en el desarrollo de complicaciones (encefalopatía hepática, infecciones bacterianas, ascitis, hemorragia digestiva) en pacientes cirróticos no en lista de espera para trasplante hepático.
• Evaluación del impacto de la sarcopenia/obesidad sarcopénica y la miosteatosis sobre el número de ingresos y los días de hospitalización por dichas complicaciones.
• Evaluación del impacto de la grasa subcutánea en la mortalidad y morbilidad de pacientes cirróticos no en lista de espera para trasplante hepático.
• Análisis de concordancia de los diversos métodos utilizados (diferentes puntos de corte/área de psoas vs. área de todos los músculos) para el diagnóstico de sarcopenia mediante el análisis de tomografía computarizada.

PACIENTES Colección de una gran cohorte nacional de pacientes con cirrosis hepática no catalogados para trasplante hepático, sometidos a TAC de abdomen en función de diferentes indicaciones (con o sin contraste). Cada centro debe inscribir al menos a 10 pacientes en un plazo de 6 meses para obtener una estimación de al menos 20 centros italianos participantes.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: todos los pacientes con cirrosis hepática (edad 40 - 75 años) sometidos a una tomografía computarizada abdominal que incluya la tercera vértebra lumbar L3 para la indicación clínica (vigilancia de lesiones hepáticas focales, evaluación vascular, evaluación pretrasplante, evaluación pre-TIPS). ) serán considerados para la inscripción.