サルコペニアと筋脂肪症と肝硬変の自然史との関係

栄養失調は肝硬変に関連する一般的な数値であり、調査対象の人口と診断に使用される診断ツールに応じて、患者の 5% から 99% の範囲で発生します [Amodio Hepatology 2013; Merli ESPEN;メルリ 2013]。 肝硬変患者の栄養失調の病因には、不十分な食事摂取、栄養摂取の変化、肝疾患による基質の使用の変化など、いくつかの要因が関与している[Tandon P 2017, Plauth M 2002]. さらに、さまざまな急性事象や合併症により、患者が食物摂取を管理する能力が低下する可能性があります [Plauth M2002]。 栄養失調は、死亡リスクの増加、門脈圧亢進症関連の合併症や感染症の有病率の増加、入院期間の延長と関連しています[Merli 1996、Merli 2010、Merli 2013、Tandon P Liver Transplant 2012、Montano-Loza 2012]。

肝硬変における栄養失調の主な要素は、筋肉量と筋力の進行性かつ全身性の喪失の状態であるサルコペニアに代表される [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]. 多くの研究で、サルコペニアが肝硬変患者の罹患率と死亡率の独立した予測因子であることが報告されています [Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

さらに、太りすぎや肥満は西側諸国では風土病ですが、これらの状態は慢性肝疾患の発症、肝線維症の悪化、肝硬変への進行と関連しています[Everhart JE 2009;レイナード B 2002];さらに、体格指数(BMI)は、あらゆる原因の肝硬変患者における代償不全の発症に対する独立した危険因子であると考えられている[Berzigotti A 2010]。

肝硬変患者は、骨格筋の喪失と脂肪組織の増加を同時に発症し、「サルコペニア肥満」の状態に至る[Montano-Loza AJ 2016]. 肝硬変の予後におけるサルコペニアの重要な役割にもかかわらず、肝硬変患者のサルコペニアは見過ごされがちであり、体液貯留のある肝硬変患者や過体重または率直に肥満の肝硬変患者では身体組成の評価が困難な場合があるため[O'Brein 2008]. さらに、筋肉の枯渇は、筋肉サイズの縮小と、「筋脂肪症」と呼ばれる筋肉間および筋肉内脂肪の割合の増加の両方によって特徴付けられます [Montano-Loza AJ 2016]。 筋脂肪症は年齢と肥満とともに増加し、代謝異常、筋力と可動性の低下と関連している [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017].

Montano-Lozaらは、サルコペニア性肥満または筋脂肪症を伴う肝硬変患者は、正常な体組成の患者と比較して生存期間の中央値が悪いことを示した[Montano-Loza A J 2016]。 前作では、かぼりら。 Kaibori M 2015].

サルコペニアと筋脂肪症の評価 欧州コンセンサス ステートメントでは、臨床試験における筋肉消耗の検出のゴールド スタンダードとしてコンピューター断層撮影法 (CT) を特定しています [Cruz-Jentoft 2010]。筋肉量を定量化するためだけに正当化されます。

しかし、ほとんどの肝硬変患者は、限局性肝病変、肝細胞癌、血管疾患、および移植前の評価の監視のために画像検査を受けています[Dasarathy 2016]。 一部のソフトウェアでは、正確な HU 閾値を使用して特定の組織の境界を設定できるため、CT がより一般的に使用されます [Mitsiopoulos 1998]。 異なるソフトウェア システム間には優れた信頼性があり、ソフトウェア パッケージ間には良好な再現性があります [Irving 2007]。 測定された腹筋 (大腰筋または総腹壁) および測定部位 (第 3 または第 4 腰椎) についても文献に不均一性が存在しますが [Carey 2017]、L3-L4 での腹筋面積の測定は、活動レベルと水分保持からの相対的な独立性によるゴールド スタンダード [Montano-Loza 2012]。

CT 画像は、筋脂肪症を調査するための研究ツールとしても最も活用されています。 基本的には、計算された筋肉減衰を使用して間接的に評価され、筋肉脂質含有量の直接測定値と密接な相関関係があります[Machann et al。、2003; Larson-Meyer et al., 2006]。

筋肉の放射線減衰は、ハウンズフィールド単位 (HU) で測定できる放射線学的特徴です [Goodpaster et al., 2000;グッドパスター、2002]。 筋肉の断面積と減衰が報告される場合、最も一般的な方法は、事前に確立された HU 範囲を使用して、筋肉間脂肪 (通常 -190 ～ -30 HU) と筋肉組織 (通常 -29 HU ～ 150 HU) を定義することです [Aubreyら、2014]。

最近のシステマティック レビューとメタ分析 [Van Vgut 2017] で強調されているように、肝硬変患者におけるサルコペニア/サルコペニア性肥満と筋脂肪症の影響に関する上記の研究はすべて遡及的研究であり、主に肝移植のリストに連続していない患者が含まれています。 さらに、ほとんどの研究は、同じ患者シリーズに関するより多くの論文を発表したヨーロッパ以外のセンター (カナダ人、アメリカ人、および日本人) によって作成されました。 これらすべての要因により、選択バイアスが生じる可能性があります。

さらに、サルコペニアと筋脂肪症を評価するために使用された方法は、使用されたカットオフと同様に均一ではありませんでした (筋肉領域全体、または腰筋の領域または腰筋の直径)。

目的とエンドポイント これらの理由から、肝移植のリストにない肝硬変患者におけるサルコペニア、サルコペニア性肥満、および筋脂肪症の影響を分析することを目的とした、多中心の前向き観察研究を提案します。

一次エンドポイント:

- 肝移植の待機リストに載っていない肝硬変患者の死亡率に対するサルコペニアの影響の評価。

二次エンドポイント:

• 肝臓移植の待機リストに載っていない肝硬変患者の死亡率に対するサルコペニア性肥満および筋脂肪症の影響の評価。
• 肝移植の待機リストに載っていない肝硬変患者における合併症（肝性脳症、細菌感染、腹水、消化管出血）の発症に対するサルコペニア/サルコペニア性肥満および筋脂肪症の影響の評価。
• サルコペニア/サルコペニア性肥満および筋脂肪症が、そのような合併症による入院数および入院日数に与える影響の評価。
• 肝臓移植の待機リストに載っていない肝硬変患者の死亡率と罹患率に対する皮下脂肪の影響の評価。
• CT スキャンの分析によるサルコペニアの診断に使用されるさまざまな方法 (異なるカットオフ/面積の大腰筋対すべての筋肉の面積) の一致分析。

患者 肝移植のリストにない肝硬変患者の大規模な全国コホートのコレクションで、さまざまな適応症 (コントラストの有無にかかわらず) に基づいて腹部 CT スキャンを受けています。 各センターは、少なくとも 20 の参加するイタリアのセンターを推定するために、6 か月以内に少なくとも 10 人の患者を登録する必要があります。

対象基準：肝硬変の全患者（40～75歳）で、臨床適応症（限局性肝病変の監視、血管の評価、移植前の評価、TIPS前の評価）のために、第3腰椎L3椎骨を含む腹部CTスキャンを受けている。 ) は登録の対象となります。