A relação entre sarcopenia e mioesteatose com a história natural da cirrose hepática

A desnutrição é uma figura comum associada à cirrose hepática com uma incidência que varia de 5% a 99% dos pacientes, dependendo da população estudada e das ferramentas de diagnóstico utilizadas para o diagnóstico [Amodio Hepatology 2013; Merli ESPEN; Merly 2013]. Vários fatores estão envolvidos na patogênese da desnutrição no paciente com cirrose hepática como ingestão alimentar inadequada, absorção alterada de nutrientes e alterações no uso do substrato devido à doença hepática [Tandon P 2017, Plauth M 2002]. Além disso, uma variedade de eventos agudos e complicações podem reduzir a capacidade do paciente de cuidar de sua ingestão de alimentos [Plauth M2002]. A desnutrição está associada a um risco aumentado de mortalidade, maior prevalência de complicações e infecções relacionadas à hipertensão portal, bem como maior tempo de internação hospitalar [Merli 1996, Merli 2010, Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

O principal componente da desnutrição na cirrose hepática é representado pela sarcopenia, uma condição de perda progressiva e generalizada de massa e força muscular [Dasarathy S 2012, Montano-Loza AJ 2012, Cruz-jentoft AJ 2010]. Muitos estudos relataram que a sarcopenia é um preditor independente de morbidade e mortalidade em pacientes cirróticos [Merli 2013, Tandon P Liver Transplant 2012, Montano-Loza 2012].

Além disso, embora o sobrepeso e a obesidade sejam endêmicos nos países ocidentais, essas condições têm sido associadas ao desenvolvimento de doença hepática crônica, piora da fibrose hepática e progressão para cirrose [Everhart JE 2009; Raynard B 2002]; além disso, o índice de massa corporal (IMC) tem sido considerado um fator de risco independente para o desenvolvimento de descompensação entre pacientes cirróticos de todas as causas [Berzigotti A 2010].

Pacientes cirróticos podem desenvolver perda simultânea de músculo esquelético e ganho de tecido adiposo, culminando em uma condição de "obesidade sarcopênica" [Montano-Loza AJ 2016]. Essa observação é relevante porque, apesar de seu importante papel no prognóstico da cirrose, a sarcopenia em pacientes cirróticos é frequentemente negligenciada, pois as avaliações da composição corporal podem ser desafiadoras em pacientes cirróticos com retenção de líquidos ou com sobrepeso ou francamente obesos [O'Brein 2008]. Além disso, a depleção muscular é caracterizada por uma redução no tamanho do músculo e um aumento na proporção de gordura intermuscular e intramuscular denominada 'mioesteatose' [Montano-Loza AJ 2016]. A mioesteatose aumenta com a idade e adiposidade e está associada a anormalidades metabólicas, diminuição da força e da mobilidade [Montano-Loza AJ 2016, Correa-de-Araujo R 2017].

Montano-Loza e colegas mostraram que pacientes cirróticos com obesidade sarcopênica ou mioesteatose tiveram pior sobrevida mediana em comparação com pacientes com composição corporal normal [Montano-Loza A J 2016]. Em trabalhos anteriores, Kabori et al. demonstrou uma associação entre mioesteatose e a prevalência de diabetes mellitus em pacientes submetidos à ressecção de carcinoma hepatocelular [Kaibori M 2015].

Avaliação da sarcopenia e mioesteatose A Declaração do Consenso Europeu identificou a tomografia computadorizada (TC) como o padrão-ouro para a detecção de perda de massa muscular em ensaios clínicos [Cruz-Jentoft 2010] no entanto, na prática clínica, a execução de CT e MRI é difícil de ser justificado apenas para quantificar a massa muscular.

No entanto, a maioria dos pacientes cirróticos tem exames de imagem para vigilância de lesões hepáticas focais, carcinoma hepatocelular, doença vascular e avaliação pré-transplante [Dasarathy 2016]. A TC é mais comumente usada, pois alguns softwares permitem a demarcação de tecidos específicos usando limites precisos de HU [Mitsiopoulos 1998]. Há excelente confiabilidade entre diferentes sistemas de software, com boa reprodutibilidade entre o pacote de software [Irving 2007]. Embora também exista heterogeneidade na literatura sobre os músculos abdominais medidos (psoas ou parede abdominal total) e o local das medições (terceira ou quarta vértebra lombar) [Carey 2017], a medição da área do músculo abdominal em L3-L4 é considerada a padrão-ouro devido à relativa independência do nível de atividade e retenção de água [Montano-Loza 2012].

As imagens de TC também têm sido as mais utilizadas como ferramenta de pesquisa para investigar a mioesteatose. É basicamente avaliado indiretamente usando a atenuação muscular calculada, levando a uma estreita correlação com medições diretas do conteúdo lipídico muscular [Machann et al., 2003; Larson-Meyer et al., 2006].

A atenuação da radiação muscular é uma característica radiológica que pode ser medida com unidades Hounsfield (HU) [Goodpaster et al., 2000; Goodpaster, 2002]. Quando a área transversal e a atenuação do músculo são relatadas, a prática mais comum é usar faixas de HU pré-estabelecidas para definir a gordura intermuscular (geralmente -190 a -30 HU) e o tecido muscular (geralmente -29 HU a 150 HU) [Aubrey e outros, 2014].

Conforme destacado por uma recente revisão sistemática e meta-análise [Van Vgut 2017], todos os estudos acima mencionados sobre o impacto da sarcopenia/obesidade sarcopênica e mioesteatose em pacientes cirróticos são estudos retrospectivos, envolvendo principalmente pacientes não consecutivos na lista para transplante de fígado. Além disso, a maioria dos estudos foi produzida por centros não europeus (canadenses, americanos e japoneses) que publicaram mais artigos sobre a mesma série de pacientes. Todos esses fatores levaram a um possível viés de seleção.

Além disso, os métodos utilizados para avaliar sarcopenia e mioesteatose não foram homogêneos (toda a área do músculo, ou área do psoas ou diâmetro do psoas) assim como os pontos de corte utilizados.

OBJETIVOS E ENDPOINT Por esses motivos, propomos um estudo prospectivo observacional multicêntrico com o objetivo de analisar o impacto da sarcopenia, obesidade sarcopênica e mioesteatose em pacientes cirróticos não listados para transplante hepático.

Ponto final primário:

- Avaliação do impacto da sarcopenia na mortalidade de pacientes cirróticos fora da lista de espera para transplante de fígado.

Ponto final secundário:

• Avaliação do impacto da obesidade sarcopênica e mioesteatose na mortalidade de pacientes cirróticos fora da lista de espera para transplante de fígado.
• Avaliação do impacto da sarcopenia/obesidade sarcopênica e da mioesteatose no desenvolvimento de complicações (encefalopatia hepática, infecções bacterianas, ascite, sangramento GI) em pacientes cirróticos fora da lista de espera para transplante hepático.
• Avaliação do impacto da sarcopenia/obesidade sarcopênica e mioesteatose no número de internações e nos dias de internação por tais complicações.
• Avaliação do impacto da gordura subcutânea na mortalidade e morbidade de pacientes cirróticos fora da lista de espera para transplante de fígado.
• Análise de concordância dos vários métodos utilizados (diferentes cut-off/área psoas vs. área de todos os músculos) para o diagnóstico de sarcopenia através da análise da tomografia computadorizada.

PACIENTES Coleta de uma grande coorte nacional de pacientes com cirrose hepática não listados para transplante de fígado, submetidos a tomografia computadorizada de abdome com base em diferentes indicações (com ou sem contraste). Cada centro precisa inscrever pelo menos 10 pacientes em 6 meses para uma estimativa de pelo menos 20 centros italianos participantes.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: todos os pacientes com cirrose hepática (idade 40 - 75 anos) submetidos a tomografia computadorizada abdominal, incluindo a terceira vértebra lombar L3 para a indicação clínica (vigilância de lesões hepáticas focais, avaliação vascular, avaliação pré-transplante, avaliação pré-TIPS. ) serão considerados para a inscrição.