实施多层次干预以加速结直肠癌筛查和随访

A. 背景

A1.结直肠癌控制和 FQHC

CRC 筛查不仅可以在治疗更有效时及早发现疾病，还可以通过发现和切除癌前息肉来预防癌症。 尽管有强有力的证据支持 CRC 筛查，但在全国范围内，2018 年只有 68.8% 的成年人进行了最新筛查 [1]。 这个数字在少数种族/族裔和生活贫困的人中甚至更低 [2-5]。 少数民族和社会经济地位低下的人往往缺乏健康保险和定期护理。 这些人群还在安全网环境中不成比例地接受医疗保健，例如联邦合格医疗中心 (FQHC) [6-7]。 2018 年，FQHC 服务了 2800 万患者，其中 23% 没有保险，63% 是种族/少数民族，91% 生活在 200% 贫困线以下 [8]。 因此，FQHC 在增加最弱势人群的 CRC 筛查方面发挥着重要作用。

A2。 FQHCs 结直肠癌控制的挑战

由于专业服务的成本和有限可用性以及患者偏好，FQHC 通常提倡非侵入性筛查方法，例如粪便潜血试验 (FOBT) 或粪便免疫化学试验 (FIT)，作为筛查方式 [9-12] ]. 为获得使用 FOBT/FIT 筛查 CRC 的益处，必须对阳性结果进行及时跟进。 虽然没有国家估计在接受 FOBT/FIT 阳性后没有进行后续诊断评估的个体比例，但一些研究报告在阳性测试后一年内的随访率从低于 50% 到 90% 不等 [13- 22]，与 FQHCs (56%-58%) 相比，综合医疗保健系统的 12 个月 (82%-86%) 随访率更高 [23-24]。

A3.对癌症筛查行为的多层次影响

个人在复杂的环境中生活和求医，多层次的背景影响可能会影响个人的决定和行动 [25-26]。 多层次干预旨在改变不止一个背景层次（例如，组织、提供者和患者层次）以影响健康行为、医疗保健实践和健康结果 [27-28]。 尽管对多层次干预的呼声有所增加 [29-31]，但仍缺乏证据说明如何实施多层次干预或多层次干预如何相互作用并影响健康结果。

B. 学习目标

本研究的总体目标是为提高 CRC 筛查率、随访率和转诊率的多层次干预措施提供证据基础，并了解如何改进采用、实施和维持这些干预措施。 在这项研究中，我们将测试多层次干预的有效性，同时观察和收集有关实施过程的信息。 我们的多层次干预成分的选择是基于广泛的文献回顾、证据的强度以及我们以前的研究和项目的结果。 多层次干预将针对三个不同层次的影响（组织、提供者和个人），以提高我们合作伙伴 FQHC 的 CRC 筛查、随访和转诊率。 我们的多层次干预将有多个组成部分，包括提供者和员工教育、提供者提醒、提供者评估和反馈、患者提醒和患者导航。

本研究的目的有四个：(1) 使用阶梯楔形设计分三个阶段实施多层次干预，(2) 收集季度数据以跟踪随时间的变化，(3) 通过评估实施过程和实施策略的有效性观察、访谈和年度调查，以及 (4) 使用多层次和纵向模型评估多层次干预的有效性。

C. 方法

CRC 筛选和后续流程很复杂，包括多个步骤和接口。 然而，很少有干预性研究同时针对患者、提供者和组织层面的因素。 侧重于减少多个层面障碍的干预措施可能会更有效地提高 CRC 筛查、随访和转诊率。

C1。多层次干预和实施策略

提供商级组件

提供者教育

大量研究表明医生建议在影响患者的 CRC 筛查决策方面的重要性 [31-44]，并且该因素是患者遵守筛查指南的主要预测因素 [45-47]。 研究团队将为参与的卫生专业人员提供量身定制的最佳实践教育和指导。 教育课程将侧重于 CRC 风险评估、筛查指南、文化能力、共同决策以及使用学术细节方法的沟通技巧。 学术详述方法涉及训练有素的专家拜访医疗保健专业人员，以提供量身定制的最佳实践教育和指导，这已证明对提高 CRC 筛查率有显着影响 [48-53]。 每次会议将持续约 15 至 20 分钟，并将在例行的工作人员和提供者会议期间进行。 这些学术细节会议将在整个学习期间持续进行。

提供者评估和反馈

我们将把学术细节与实践促进结合起来，其中包括对总体和个体提供者筛选行为和实践绩效的评估和反馈 [54]。 这些报告将包括 CRC 筛查订单率、筛查完成率、异常结果的随访率以及转诊至肿瘤学护理。 供应商将能够看到彼此的表现，这使得供应商能够比较和学习彼此的成功经验。

供应商提醒

鉴于在患者会诊期间存在众多相互竞争的优先事项，因此可能会忽略 CRC 筛查建议。 将实施由工作人员以电子方式或手动生成的提供者提示，以提醒提供者筛查其符合条件的患者。 提供者提示已被证明可以提高 CRC 筛查率 [55]。

C2。组织和个人层面的组成部分

耐心提醒

仅提供者推荐并不能保证完成 CRC 筛查，这涉及患者的依从性。 我们将使用基于文本的平台（也称为短消息服务 (SMS)）实施患者提醒组件，以吸引和提醒患者完成筛查。 对于使用结肠镜检查作为筛查方法的患者，SMS 还将包括检查前五天的肠道准备和饮食限制说明。 研究表明，SMS 患者提醒不仅对筛查率有积极影响，而且还提高了肠道准备的质量 [56-61]。

病人导航

患者导航服务将解决组织和个人的影响。 患者导航的重点是通过复杂的医疗保健系统引导患者消除障碍，使用训练有素的员工解决教育、社会文化和后勤需求。 我们将聘请和培训两名全职 CRC 导航员，并调整和修改经过充分研究的新罕布什尔结直肠癌筛查计划 (NHCRCSP) 患者导航员模型 [62-64]。

C3。实施策略

干预的有效性部分取决于实施过程的力度。 我们将进行实施前组织准备情况评估 (ORA)。 我们将使用实施研究综合框架 (CFIR) 来指导我们的 ORA。 我们将与卫生系统领导和诊所领导进行关键线人访谈，以评估：1) 当前的 CRC 筛查工作流程，2) CRC 数据采集和验证流程，以及 3) 可用于支持实施的能力和资源。 此外，我们将与临床提供者和支持人员进行准备情况调查，以评估组织氛围和文化。 我们的 29 个调查项目是根据经过验证的仪器 65-68 改编和修改的，这些仪器使用 Delphi 方法测量 CFIR 结构。

支持实施过程的有效战略至关重要。 实施策略是为加强基于证据的干预措施的采用、实施和可持续性而采取的行动。 我们将使用不同的实施策略来实施我们的多层次干预。 最后，我们将在 CRC 筛查连续体的三个阶段实施我们的多层次、多组分干预。 在第 1 阶段，我们将收集基线数据并实施提供者和员工教育课程。 在第 2 阶段，我们将添加提供者提醒、患者提醒以及提供者评估和反馈。 我们将在最后阶段添加患者导航。

C4。学习规划

本研究是一项多层次、三阶段、阶梯式楔形集群随机试验，涉及来自四个不同 FQHC 的四个诊所集群。 我们的 FQHC 合作伙伴共有 40 家初级保健诊所和 130 家初级保健提供者。 在第一阶段，将有 3 个月的等待期，在此期间不会实施任何干预措施。 在 3 个月的等待期后，我们将随机分配两个诊所集群从控制组过渡到干预组，其余两个集群在三个月后跟进。 所有诊所集群将在同一阶段停留 9 个月，然后是 3 个月的过渡期，然后进入下一阶段。 在第 1 阶段，我们将实施供应商和员工教育课程。 在第 2 阶段，我们将添加提供者提醒、患者提醒以及提供者评估和反馈。 我们将在最后阶段添加患者导航。

C5。研究地点

我们将与四个 FQHC 合作，两个在伊利诺伊州，两个在印第安纳州。 我们的 FQHC 合作伙伴共同拥有 40 家初级保健诊所和 130 家初级保健提供者，并在 2018 年为 162,000 名个体患者提供服务。 在 162,000 名患者中，78% 是少数族裔，93% 的人生活在或低于 200% 的贫困线，17% 的人没有保险。 我们合作伙伴的 CRC 筛查率从 25% 到 43% 不等。

C6。过程评估

我们将评估可能与提供者和诊所层面观察到的结果相关的潜在因果和背景因素。 每个阶段完成后，我们将向我们合作诊所的所有提供者发送一份调查，以评估他们对干预部分的接触和体验。 此外，我们将使用我们基于 CFIR 开发的 29 个调查项目评估可能确定潜在影响机制的组织文化和气候的变化。

C7。数据分析计划

我们将进行描述性分析，以及组内和组间随时间的变化。 此外，为了评估四成分干预效果，我们将采取循序渐进的方法。 首先，将使用线性混合效应模型分别估计每个时间阶段的每个干预效果。 每个模型中干预效果的估计将用于测试额外的干预成分是否显着影响结果测量。 接下来，除了上述模型之外，我们将开发一个大模型，同时包括所有干预组件。