Implementando uma intervenção multinível para acelerar a triagem e acompanhamento do câncer colorretal

UM PLANO DE FUNDO

A1. Controle do câncer colorretal e FQHCs

A triagem para CCR não apenas detecta a doença precocemente quando o tratamento é mais eficaz, mas também previne o câncer ao encontrar e remover pólipos pré-cancerosos. Apesar de fortes evidências para apoiar a triagem de CCR, nacionalmente, apenas 68,8% dos adultos tinham triagem atualizada em 2018 [1]. Esse número é ainda menor entre minorias raciais/étnicas e pessoas que vivem na pobreza [2-5]. As minorias raciais/étnicas e as pessoas com baixo status socioeconômico muitas vezes carecem de seguro saúde e de uma fonte regular de cuidados. Essas populações também recebem cuidados de saúde desproporcionalmente em ambientes de rede de segurança, como centros de saúde qualificados pelo governo federal (FQHCs) [6-7]. Em 2018, os FQHCs atenderam 28 milhões de pacientes, dos quais 23% não tinham seguro, 63% eram minorias raciais/étnicas e 91% viviam abaixo do nível de pobreza de 200% [8]. Assim, os FQHCs desempenham um papel significativo no aumento da triagem de CRC entre as populações mais vulneráveis.

A2. Desafios do controle do câncer colorretal em FQHCs

Devido ao custo e disponibilidade limitada de serviços especializados combinados com as preferências do paciente, os FQHCs geralmente promovem métodos de triagem não invasivos, como teste de sangue oculto nas fezes (FOBT) ou testes imunoquímicos fecais (FIT), como modalidade de triagem [9-12 ]. Para obter os benefícios da triagem de CRC usando FOBT/FIT, deve ocorrer acompanhamento oportuno de resultados positivos. Embora não existam estimativas nacionais da proporção de indivíduos sem avaliação diagnóstica de acompanhamento após receberem um FOBT/FIT positivo, vários estudos relatam taxas de acompanhamento que variam de menos de 50% a 90% dentro de um ano após um teste positivo [13- 22], com sistemas integrados de saúde exibindo taxas de acompanhamento mais altas em 12 meses (82%-86%) em comparação com FQHCs (56%-58%) [23-24].

A3. Influências multiníveis no comportamento de rastreamento do câncer

Os indivíduos vivem e buscam atendimento em um ambiente complexo, e múltiplos níveis de influências contextuais podem afetar decisões e ações individuais [25-26]. As intervenções multiníveis visam mudanças em mais de um nível contextual (por exemplo, níveis de organização, provedor e paciente) para influenciar o comportamento de saúde, a prática de cuidados de saúde e os resultados de saúde [27-28]. Embora a demanda por intervenções multiníveis tenha aumentado [29-31], ainda faltam evidências sobre como implementar intervenções multiníveis ou como as intervenções em vários níveis interagem e afetam os resultados de saúde.

B. OBJETIVOS DO ESTUDO

O objetivo geral deste estudo é fornecer a base de evidências para intervenções multiníveis que aumentam as taxas de triagem, acompanhamento e encaminhamento para atendimento de CCR em centros de saúde qualificados pelo governo federal e entender como melhorar a adoção, implementação e manutenção dessas intervenções. Neste estudo, vamos testar a eficácia da nossa intervenção multinível ao mesmo tempo que observamos e recolhemos informação sobre o processo de implementação. A seleção de nossos componentes de intervenção multinível é baseada em extensa revisão da literatura, força das evidências e descobertas de nossos estudos e projetos anteriores. A intervenção multinível visará três níveis diferentes de influência (organização, provedor e indivíduo) para melhorar as taxas de triagem, acompanhamento e encaminhamento para CRC em nossos parceiros FQHCs. Nossa intervenção multinível terá vários componentes, incluindo educação do provedor e da equipe, lembrete do provedor, avaliação e feedback do provedor, lembrete do paciente e navegação do paciente.

Os objetivos deste estudo são quatro: (1) usar um design de cunha escalonada para implementar uma intervenção multinível em três fases, (2) coletar dados trimestrais para rastrear mudanças ao longo do tempo, (3) avaliar o processo de implementação e a eficácia das estratégias de implementação por meio de observações, entrevistas e pesquisa anual, e (4) avaliar a eficácia da intervenção multinível usando modelagem multinível e longitudinal.

C. MÉTODOS

Os processos de triagem e acompanhamento do CCR são complexos e incluem várias etapas e interfaces. No entanto, muito poucos estudos de intervenção têm como alvo simultaneamente os fatores de nível de paciente, provedor e organização. Intervenções que se concentram na redução de barreiras em vários níveis provavelmente serão mais eficazes para aumentar as taxas de triagem, acompanhamento e encaminhamento para tratamento de CCR.

C1. Estratégia de Intervenção e Implementação Multinível

Componente de Nível do Provedor

Educação do provedor

Numerosos estudos indicam a importância da recomendação do médico em influenciar a decisão de triagem do CRC de um paciente [31-44], e esse fator é um preditor primário para a adesão do paciente às diretrizes de triagem [45-47]. A equipe de pesquisa fornecerá educação personalizada e orientação sobre as melhores práticas para os profissionais de saúde participantes. As sessões educacionais se concentrarão na avaliação de risco de CRC, diretrizes de triagem, competência cultural, tomada de decisão compartilhada e habilidades de comunicação usando uma abordagem de detalhamento acadêmico. A abordagem de detalhamento acadêmico envolve especialistas treinados que visitam profissionais de saúde em seus ambientes para fornecer educação personalizada e orientação sobre as melhores práticas, que demonstraram ter um efeito significativo no aumento das taxas de triagem de CCR [48-53]. Cada sessão durará cerca de 15 a 20 minutos e ocorrerá durante as reuniões de rotina da equipe e do provedor. Essas sessões de detalhamento acadêmico estarão em andamento durante todo o período de estudo.

Avaliação e feedback do provedor

Combinaremos o detalhamento acadêmico com a facilitação da prática, que inclui avaliação e feedback sobre o comportamento de triagem do provedor agregado e individual e o desempenho da prática [54]. Os relatórios incluirão taxas de pedidos de triagem de CRC, taxas de conclusão de triagem, taxas de acompanhamento para resultados anormais e encaminhamento para atendimento oncológico. Os provedores poderão ver o desempenho uns dos outros, o que permite que os provedores comparem e aprendam com os sucessos uns dos outros.

Lembrete do provedor

Dada a multiplicidade de prioridades concorrentes durante um encontro com o paciente, as recomendações de triagem de CCR podem ser negligenciadas. Um prompt do provedor gerado eletronicamente ou manualmente pelos membros da equipe será implementado para lembrar os provedores de fazer a triagem de seus pacientes elegíveis. Foi demonstrado que as instruções do provedor aumentam as taxas de triagem de CRC [55].

C2. Componente de nível individual e organizacional

Lembrete do paciente

A recomendação do provedor por si só não garante a conclusão da triagem de CRC, que envolve a adesão do paciente. Implementaremos um componente de lembrete do paciente usando uma plataforma baseada em texto, também conhecida como serviço de mensagens curtas (SMS), para envolver e lembrar os pacientes de concluir a triagem. Para os pacientes que utilizam a colonoscopia como método de triagem, o SMS também incluirá orientações sobre preparo intestinal e restrição alimentar cinco dias antes do procedimento. Estudos demonstraram que os lembretes por SMS aos pacientes não apenas tiveram um impacto positivo nas taxas de triagem, mas também melhoraram a qualidade da preparação intestinal [56-61].

Navegação do paciente

Os serviços de navegação do paciente abordarão as influências organizacionais e individuais. A navegação do paciente se concentra na eliminação de barreiras, guiando o paciente por um sistema de saúde complexo, abordando as necessidades educacionais, socioculturais e logísticas usando uma equipe treinada. Contrataremos e treinaremos dois navegadores de CRC em tempo integral e adaptaremos e modificaremos o bem estudado Modelo de Navegador de Pacientes do Programa de Triagem de Câncer Colorretal de New Hampshire (NHCRCSP) [62-64].

C3. Estratégia de Implementação

A eficácia de uma intervenção, em parte, depende da força do processo de implementação. Conduziremos uma avaliação de prontidão organizacional (ORA) pré-implementação. Usaremos a Estrutura Consolidada para Pesquisa de Implementação (CFIR) para guiar nosso ORA. Faremos entrevistas com informantes-chave com liderança do sistema de saúde e líderes clínicos para avaliar: 1) fluxo de trabalho atual de triagem de CRC, 2) processo de captura e validação de dados de CRC e 3) capacidade e recursos disponíveis para apoiar a implementação. Além disso, conduziremos uma pesquisa de prontidão com provedores clínicos e equipe de apoio para avaliar o clima e a cultura organizacional. Nossos 29 itens de pesquisa foram adaptados e modificados a partir de instrumentos validados65-68 que mediram construtos CFIR usando um método Delphi.

Estratégias eficazes para apoiar o processo de implementação são críticas. Estratégias de implementação são ações tomadas para melhorar a adoção, implementação e sustentabilidade de intervenções baseadas em evidências. Usaremos diferentes estratégias de implementação para implementar nossa intervenção multinível. Por fim, implementaremos nossa intervenção multinível e multicomponente em três fases ao longo do continuum de triagem do CRC. Na Fase 1, coletaremos dados de linha de base e implementaremos sessões de treinamento de provedores e funcionários. Na Fase 2, adicionaremos lembretes do provedor, lembretes do paciente e avaliação e feedback do provedor. Adicionaremos a navegação do paciente durante a última fase.

C4. Design de estudo

Este estudo é um estudo randomizado multinível, trifásico e escalonado com quatro grupos de clínicas de quatro FQHCs diferentes. Juntos, nossos parceiros FQHC têm 40 clínicas de cuidados primários e 130 prestadores de cuidados primários. Durante a Fase 1, haverá um período de espera de 3 meses durante o qual nenhum componente de intervenção será implementado. Após o período de espera de 3 meses, randomizaremos dois grupos de clínicas para passar do controle para a intervenção e os dois grupos restantes para seguir três meses depois. Todos os clusters de clínicas permanecerão na mesma fase por nove meses, seguidos por um período de transição de 3 meses e depois passarão para a próxima fase. Na Fase 1, implementaremos sessões de treinamento para provedores e funcionários. Na Fase 2, adicionaremos lembretes do provedor, lembretes do paciente e avaliação e feedback do provedor. Adicionaremos a navegação do paciente durante a última fase.

C5. Locais de estudo

Faremos parceria com quatro FQHCs, dois em Illinois e dois em Indiana. Juntos, nossos parceiros FQHC têm 40 clínicas de cuidados primários e 130 prestadores de cuidados primários e atenderam 162.000 pacientes individuais em 2018. Dos 162.000 pacientes, 78% eram minorias raciais, 93% vivem na pobreza ou abaixo de 200% e 17% não tinham seguro. As taxas de triagem de CRC entre nossos parceiros variam de 25% a 43%.

C6. Avaliação do Processo

Avaliaremos os possíveis fatores causais e contextuais que podem estar associados aos resultados observados nos níveis do provedor e da clínica. Após a conclusão de cada fase, enviaremos a todos os provedores de nossas clínicas parceiras uma pesquisa para avaliar sua exposição e experiência com o componente de intervenção. Além disso, avaliaremos as mudanças na cultura e no clima organizacional que possam apurar possíveis mecanismos de impacto por meio dos 29 itens de pesquisa que desenvolvemos com base no CFIR.

C7. Plano de análise de dados

Faremos análises descritivas, bem como mudanças dentro do grupo e entre grupos ao longo do tempo. Além disso, para avaliar os efeitos da intervenção de quatro componentes, faremos uma abordagem passo a passo. Primeiro, cada efeito de intervenção em cada fase de tempo será estimado separadamente usando modelos de efeitos lineares mistos. A estimativa do efeito da intervenção em cada modelo será usada para testar se o componente de intervenção adicional afeta significativamente as medidas de resultado. A seguir, desenvolveremos um grande modelo, incluindo todos os componentes de intervenção simultaneamente, além dos modelos descritos acima.