대장암 검사 및 후속 조치를 가속화하기 위한 다단계 개입 구현

가. 배경

A1. 대장암 관리 및 FQHC

CRC에 대한 스크리닝은 치료가 보다 효과적일 때 조기에 질병을 발견할 뿐만 아니라 전암성 폴립을 찾아 제거함으로써 암을 예방합니다. CRC 검사를 뒷받침하는 강력한 증거에도 불구하고 전국적으로 성인의 68.8%만이 2018년 최신 검사를 받았습니다[1]. 이 수치는 소수 인종/민족 및 빈곤층에서 더 낮습니다[2-5]. 소수 인종/민족 및 사회 경제적 지위가 낮은 사람들은 종종 건강 보험과 정기적인 치료 자원이 부족합니다. 이러한 인구는 또한 FQHC(Federally Qualified Health Center)와 같은 안전망 환경에서 불균형적으로 의료 서비스를 받습니다[6-7]. 2018년에 FQHC는 2,800만 명의 환자에게 서비스를 제공했으며, 이 중 23%는 무보험자, 63%는 소수 인종/민족, 91%는 빈곤 수준 200% 미만이었습니다[8]. 따라서 FQHC는 가장 취약한 인구 사이에서 CRC 스크리닝을 증가시키는 데 중요한 역할을 합니다.

A2. FQHC에서 대장암 관리의 과제

환자 선호도와 결합된 전문 서비스의 비용 및 제한된 가용성으로 인해 FQHC는 종종 선별 검사 양식으로 대변 잠혈 검사(FOBT) 또는 대변 면역화학 검사(FIT)와 같은 비침습적 검사 방법을 권장합니다[9-12 ]. FOBT/FIT를 사용한 CRC 스크리닝의 이점을 얻으려면 적시에 양성 결과를 추적해야 합니다. 양성 FOBT/FIT를 받은 후 후속 진단 평가를 받지 않은 개인의 비율에 대한 국가적 추정치는 존재하지 않지만, 여러 연구에서는 양성 테스트 후 1년 이내에 50% 미만에서 90%에 이르는 후속 비율을 보고합니다[13- 22] 통합 의료 시스템은 FQHC(56%-58%)에 비해 12개월(82%-86%) 더 높은 추적률을 나타냅니다[23-24].

A3. 암 검진 행동에 대한 다단계 영향

개인은 복잡한 환경에서 살고 보살핌을 구하며 여러 수준의 상황적 영향이 개인의 결정과 행동에 영향을 미칠 수 있습니다[25-26]. 다단계 개입은 건강 행동, 건강 관리 관행 및 건강 결과에 영향을 미치기 위해 하나 이상의 상황 수준(예: 조직, 제공자 및 환자 수준)의 변화를 목표로 합니다[27-28]. 다단계 개입에 대한 요구가 증가했지만[29-31], 다단계 개입을 구현하는 방법이나 여러 수준의 개입이 어떻게 상호 작용하고 건강 결과에 영향을 미치는지에 대한 증거는 여전히 부족합니다.

B. 연구 목표

이 연구의 전반적인 목적은 연방 자격을 갖춘 의료 센터에서 CRC 선별, 후속 조치 및 치료 위탁 비율을 높이는 다단계 개입에 대한 증거 기반을 제공하고 채택, 구현 및 개선 방법을 이해하는 것입니다. 이러한 개입의 지속. 이 연구에서는 구현 프로세스에 대한 정보를 관찰하고 수집하는 동시에 다단계 개입의 효과를 테스트할 것입니다. 다단계 중재 구성 요소의 선택은 광범위한 문헌 검토, 증거의 강도, 이전 연구 및 프로젝트의 결과를 기반으로 합니다. 다단계 개입은 파트너 FQHC에서 CRC 스크리닝, 후속 조치 및 치료 위탁 비율을 개선하기 위해 세 가지 다른 수준의 영향(조직, 제공자 및 개인)을 대상으로 합니다. 우리의 다단계 개입에는 제공자 및 직원 교육, 제공자 알림, 제공자 평가 및 피드백, 환자 알림 및 환자 탐색을 포함한 여러 구성 요소가 있습니다.

이 연구의 목적은 네 가지입니다. (1) 3단계로 다단계 개입을 구현하기 위해 계단식 쐐기 디자인 사용, (2) 시간 경과에 따른 변화를 추적하기 위해 분기별 데이터 수집, (3) 다음을 통해 구현 프로세스 및 구현 전략의 효과 평가 관찰, 인터뷰 및 연례 설문 조사, (4) 다단계 및 종단 모델링을 사용하여 다단계 개입의 효과를 평가합니다.

C. 방법

CRC 스크리닝 및 후속 프로세스는 복잡하며 여러 단계와 인터페이스를 포함합니다. 그러나 환자, 제공자 및 조직 수준 요인을 동시에 목표로 한 중재 연구는 거의 없습니다. 여러 수준에 걸쳐 장벽을 줄이는 데 초점을 맞춘 중재는 CRC 검사, 후속 조치 및 진료 의뢰 비율을 높이는 데 더 효과적일 것입니다.

C1. 다단계 개입 및 실행 전략

공급자 수준 구성 요소

제공자 교육

수많은 연구에서 환자의 CRC 스크리닝 결정에 영향을 미치는 의사 추천의 중요성을 나타내며[31-44], 이 요인은 스크리닝 지침에 대한 환자의 순응도를 예측하는 주요 요인입니다[45-47]. 연구팀은 참여하는 의료 전문가를 위해 맞춤형 교육과 모범 사례에 대한 지침을 제공할 것입니다. 교육 세션은 학문적 세부 접근 방식을 사용하여 CRC 위험 평가, 선별 지침, 문화적 역량, 공유 의사 결정 및 의사 소통 기술에 중점을 둘 것입니다. 학문적 세부 접근 방식은 훈련된 전문가가 자신의 환경에서 의료 전문가를 방문하여 맞춤형 교육 및 모범 사례에 대한 지침을 제공하는 것을 포함하며, 이는 CRC 스크리닝 비율 증가에 상당한 영향을 미치는 것으로 나타났습니다[48-53]. 각 세션은 약 15~20분 동안 지속되며 일상적인 직원 및 제공자 회의 중에 진행됩니다. 이 학업 세부 세션은 학습 기간 동안 계속됩니다.

공급자 평가 및 피드백

우리는 학문적 세부 사항을 실습 촉진과 결합할 것입니다. 여기에는 집계 및 개별 제공자 선별 행동 및 실습 성과에 대한 평가 및 피드백이 포함됩니다[54]. 보고서에는 CRC 스크리닝 지시율, 스크리닝 완료율, 비정상적인 결과에 대한 후속 조치율, 종양 치료로의 의뢰가 포함됩니다. 공급자는 서로의 성과를 볼 수 있으므로 공급자는 서로의 성공을 비교하고 배울 수 있습니다.

공급자 알림

환자를 만나는 동안 여러 가지 경쟁 우선 순위가 주어지면 CRC 스크리닝 권장 사항을 간과할 수 있습니다. 직원이 전자적으로 또는 수동으로 생성한 제공자 프롬프트는 제공자가 적격 환자를 선별하도록 상기시키기 위해 구현됩니다. 제공자 프롬프트는 CRC 스크리닝 비율을 증가시키는 것으로 나타났습니다[55].

C2. 조직 및 개인 수준 구성요소

환자 알림

제공자 추천만으로는 환자의 순응을 포함하는 CRC 스크리닝의 완료를 보장하지 않습니다. 우리는 SMS(단문 메시지 서비스)라고도 하는 텍스트 기반 플랫폼을 사용하여 환자 알림 구성 요소를 구현하여 환자가 선별 검사를 완료하도록 참여시키고 상기시킵니다. 대장내시경 검사를 스크리닝 방법으로 사용하는 환자의 경우 SMS에는 검사 5일 전에 배변 준비 및 식이 제한에 대한 지침도 포함됩니다. 연구에 따르면 SMS 환자 알림은 선별 검사율에 긍정적인 영향을 미쳤을 뿐만 아니라 장 준비의 질도 개선했습니다[56-61].

환자 탐색

환자 내비게이션 서비스는 조직과 개인의 영향을 모두 다룰 것입니다. 환자 내비게이션은 훈련된 직원을 통해 복잡한 의료 시스템을 통해 환자를 안내하고 교육, 사회 문화적 및 물류 요구 사항을 해결함으로써 장벽을 제거하는 데 중점을 둡니다. 우리는 2명의 풀타임 CRC 내비게이터를 고용하고 교육하고 잘 연구된 뉴햄프셔 대장암 검진 프로그램(NHCRCSP) 환자 내비게이터 모델[62-64]을 적응 및 수정할 것입니다.

C3. 구현 전략

개입의 효과는 부분적으로 구현 프로세스의 강도에 따라 달라집니다. 구현 전 조직 준비 상태 평가(ORA)를 실시합니다. CFIR(Consolidated Framework for Implementation Research)을 사용하여 ORA를 안내합니다. 우리는 1) 현재 CRC 스크리닝 워크플로, 2) CRC 데이터 캡처 및 검증 프로세스, 3) 구현을 지원하는 데 사용할 수 있는 역량 및 리소스를 평가하기 위해 건강 시스템 리더십 및 클리닉 리더와 주요 정보 인터뷰를 수행할 것입니다. 또한 임상 제공자 및 지원 직원을 대상으로 준비 상태 설문 조사를 실시하여 조직 환경 및 문화를 평가할 것입니다. 우리의 29개 조사 항목은 Delphi 방법을 사용하여 CFIR 구성을 측정하는 검증된 도구65-68에서 채택 및 수정되었습니다.

구현 프로세스를 지원하는 효과적인 전략이 중요합니다. 실행 전략은 증거 기반 개입의 채택, 실행 및 지속 가능성을 강화하기 위해 취하는 조치입니다. 우리는 다단계 개입을 구현하기 위해 다양한 구현 전략을 사용할 것입니다. 마지막으로 우리는 CRC 스크리닝 연속체를 따라 3단계로 다단계, 다성분 개입을 구현할 것입니다. 1단계에서는 기본 데이터를 수집하고 공급자 및 직원 교육 세션을 구현할 것입니다. 2단계에서는 제공자 알림, 환자 알림, 제공자 평가 및 피드백을 추가할 것입니다. 마지막 단계에서 환자 탐색을 추가합니다.

C4. 연구 설계

이 연구는 4개의 서로 다른 FQHC의 클리닉 4개 클러스터를 사용한 다단계 3단계 계단식 쐐기형 클러스터 무작위 시험입니다. FQHC 파트너는 함께 40개의 1차 진료 클리닉과 130명의 1차 진료 제공자를 보유하고 있습니다. 1단계 동안 개입 구성 요소가 구현되지 않는 3개월의 대기 기간이 있습니다. 3개월의 대기 기간 후, 대조군에서 중재군으로 건너갈 두 개의 진료소 군집과 3개월 후에 뒤따를 나머지 두 군집을 무작위로 배정할 것입니다. 모든 클리닉 클러스터는 9개월 동안 동일한 단계를 유지한 후 3개월의 전환 기간을 거친 후 다음 단계로 넘어갑니다. 1단계에서는 공급자 및 직원 교육 세션을 구현할 것입니다. 2단계에서는 제공자 알림, 환자 알림, 제공자 평가 및 피드백을 추가할 것입니다. 마지막 단계에서 환자 탐색을 추가합니다.

C5. 연구 사이트

우리는 4개의 FQHC(일리노이에 2개, 인디애나에 2개)와 협력할 것입니다. FQHC 파트너는 함께 40개의 1차 진료 클리닉과 130명의 1차 진료 제공자를 보유하고 있으며 2018년에 162,000명의 개별 환자에게 서비스를 제공했습니다. 162,000명의 환자 중 78%는 소수 인종이었고, 93%는 빈곤율 200% 이하, 17%는 보험이 없었습니다. 파트너 간의 CRC 스크리닝 비율은 25%에서 43%입니다.

C6. 프로세스 평가

제공자 및 클리닉 수준에서 관찰된 결과와 관련될 수 있는 잠재적 인과적 및 맥락적 요인을 평가할 것입니다. 각 단계가 완료되면 파트너 클리닉의 모든 제공자에게 개입 구성요소에 대한 노출과 경험을 평가하기 위한 설문조사를 보낼 것입니다. 또한 CFIR을 기반으로 개발한 29개의 설문 항목을 사용하여 잠재적 영향 메커니즘을 확인할 수 있는 조직 문화 및 분위기의 변화를 평가할 것입니다.

C7. 데이터 분석 계획

우리는 시간이 지남에 따라 그룹 내 및 그룹 간 변화뿐만 아니라 설명 분석을 수행할 것입니다. 또한, 4개 구성 요소 개입 효과를 평가하기 위해 단계별 접근 방식을 취할 것입니다. 첫째, 선형 혼합 효과 모델을 사용하여 각 시간 단계의 각 개입 효과를 개별적으로 추정합니다. 각 모델의 개입 효과 추정치는 추가 개입 구성 요소가 결과 측정에 유의미한 영향을 미치는지 테스트하는 데 사용됩니다. 다음으로 위에서 설명한 모델 외에도 모든 개입 구성 요소를 동시에 포함하는 그랜드 모델을 개발합니다.